Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego

Wniosek o przyjęcie dziecka
do Przedszkola Miejskiego w Gozdnicy
I-
Dane osobowe dziecka i rodziców/prawnych opiekunów
1.
Imię/Imiona i Nazwisko dziecka
2.
Data urodzenia dziecka
3.
Adres miejsca zamieszkania dziecka
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
4.
PESEL dziecka
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
5.
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców dziecka
6.
Adres miejsca zamieszkania rodziców /
prawnych opiekunów
– wypełnić jeśli inny niż dziecka
Matki
Ojca
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
7.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów
rodziców dziecka - o ile je posiadają
Matki
Ojca
Telefon do kontaktu
Adres e-mail
Telefon do kontaktu
Adres e-mail
II- Informacja
o
spełnianiu
kryteriów
określonych
w
ustawie
o
systemie
oświaty
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie (pierwszy etap postępowania rekrutacyjnego)
*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie
z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p.
1
2
1.
Wielodzietność rodziny
dziecka1
Niepełnosprawność
dziecka
2.
1
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
3
Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z
późn. zm.)
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców
dziecka
4.
Niepełnosprawność
obojga
rodziców
dziecka
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa dziecka
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia
1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty, definicja wielodzietności rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci
Zgłoszenie kryterium
do oceny TAK*)
4
6.
Samotne
wychowywanie dziecka
w rodzinie 2
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7.
Objęcie dziecka pieczą
zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.
U. z 2013 r. poz. 135, z późn. zm.)
III- Informacja o spełnianiu kryteriów w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego
*) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz
do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
L.p.
Kryterium
1
2
Zgłoszenie kryterium
do oceny TAK*)
3
1.
oboje rodzice pracują lub uczą się w systemie dziennym
2.
przebywanie dziecka w przedszkolu ponad czas realizacji podstawy programowej
3.
jedno z rodziców pracuje lub uczy się w systemie dziennym
UWAGA!
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW
WYMIENIONYCH W PUNKCIE II i III – ODPOWIEDNIO:



w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu;
w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka;
wypełnionego oświadczenia (załącznik do niniejszego wniosku) .
Oświadczenia wnioskodawcy
1.
2.
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 3
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole Miejskie w Gozdnicy
zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz.
926, z późn. zm.).
……………………………………
Data
……………………………………………
Czytelny podpis wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna prawnego dziecka
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
2
Zgodnie z art. 233. § 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
3
Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka
do Przedszkola Miejskiego w Gozdnicy
………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
- rodzica/prawnego opiekuna dziecka
………………………………………………
adres
OŚWIADCZENIE
Zgłaszając moje dziecko ……..………………………… do Przedszkola Miejskiego w Gozdnicy
(imię i nazwisko dziecka)
oraz będąc świadomym odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
oświadczam, że*:
1.
Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej
 TAK /  NIE
2.
Wychowuję dziecko samotnie (jako panna, kawaler, wdowa,
wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego
dziecka z jego rodzicem
 TAK /  NIE
3.
Oboje rodzice pracują lub uczą się w systemie dziennym
 TAK /  NIE
4.
Przebywanie dziecka w przedszkolu ponad czas realizacji
podstawy programowej
 TAK /  NIE
5.
Jedno z rodziców pracuje lub uczy się w systemie dziennym
 TAK /  NIE
* właściwe zaznaczyć znakiem „x”
……………………………………………
data
.
…………………………………………………..
Czytelny podpis wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna prawnego kandydata