Formularz zgłoszeniowy V Edycji Konkursu „GMINA STRZELIN W

Formularz zgłoszeniowy
V Edycji Konkursu
„GMINA STRZELIN W KWIATACH I ZIELENI”
na:
□
□
□
„NAJŁADNIEJSZY BALKON ”
„NAJŁADNIEJSZY OGRÓD PRZYDOMOWY”
„NAJŁADNIEJSZY
SKWER
W
OTOCZENIU
BUDYNKÓW
ZARZĄDZANYCH PRZEZ WSPÓLNOTY I SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE”
□
„NAJŁADNIEJSZY SKWER W LOKALNYM PRZEDSIĘBIORSTWIE”
...........................................................................................................................
Imię i nazwisko właściciela zgłoszonego obiektu
...........................................................................................................................
Telefon kontaktowy
...........................................................................................................................
Adres posesji
Orientacyjny termin wizyty Komisji konkursowej:
□
czerwiec 2016
□
lipiec 2016
□
sierpień 2016
Oświadczenie
Oświadczam, że przyjmuję warunki uczestnictwa określone w Regulaminie Konkursu oraz
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn.
zmianami).
......................................................
data
□ zaznaczyć X właściwe pole
......................................................
podpis zgłaszającego