formularz ofertowy

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
na wykonanie usług medycznych – lekarz specjalista
Udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki zdrowotnej, jak też konsultacji
specjalistycznych dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie.
Nazwa:
……………….…………………………………………………………..……......................
Adres firmy:
……………………………………………………………………………….…...........
Telefon: ………………………………………………..
Fax: …..…………………………………………..........
NIP: …..………………………………………………..
REGON: .....…………………………………………...
Proponuję kwotę wynagrodzeń za udzielone świadczenia:
Usługi medyczne – lekarz specjalista – cena brutto za udzielenie świadczeń
lekarskich jednemu osadzonemu ….............................zł.
(słownie:....................................................................................................................
............................................................... dnia ................................
……………………………………………
(podpis oferenta)
Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWY
na wykonanie usług medycznych – pielęgniarz/pielęgniarka
Udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki zdrowotnej – pielęgniarz /
pielęgniarka dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie.
Nazwa:
……………….…………………………………………………………..……......................
Adres firmy:
……………………………………………………………………………….…...........
Telefon: ………………………………………………..
Fax: …..…………………………………………..........
NIP: …..………………………………………………..
REGON: .....…………………………………………...
Proponuję kwotę wynagrodzeń za udzielone świadczenia:
Usługi medyczne – pielęgniarz/pielęgniarka – cena brutto za godzinę ….............
(słownie:....................................................................................................................
............................................................... dnia ................................
………………………………………..
(podpis oferenta)
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE OFERENTÓW
Dane dotyczące wykonawcy:
Nazwa: …………..……………………………………………………..……......................
Adres firmy: …………………………………………………………………….…...........
NIP: …..………………………………………………..
REGON: .....…………………………………………....
Oświadczam, że:
Ponadto:
oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia oraz "Szczegółowymi
warunkami konkursu ofert" na usługi zdrowotne i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz
zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty,
oświadczam, że uważam się związanym niniejszą ofertą na czas wskazany w
ogłoszeniu i "Szczegółowych warunkach konkursu ofert",
oświadczam, że nie zalegam z uiszczaniem należnych składek na ubezpieczenia
społeczne w ZUS oraz należytych podatków na rzecz Urzędu Skarbowego,
oświadczam, iż posiadam wymagane prawem kwalifikacje do wykonania przedmiotu
zamówienia,
oświadczam, iż świadczenia medyczne określone umową wykonywać będę od dnia
podpisania umowy.
Deklaruję podpisanie umowy na warunkach i czas wskazany w "Szczegółowych warunkach
konkursu ofert" w miejscu i terminie wyznaczonym przez Dyrektora ZK w Chełmie.
Deklaruję, że wszystkie oświadczenia i informacje zawarte w niniejszej ofercie są kompletne,
prawdziwe i dokładne w każdym szczególe.
Załączniki:
1..........................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................
............................................................... dnia ................................
......................................................
podpis i pieczatka oferenta
Załącznik nr 4
UMOWA
o świadczenie usług medycznych (świadczeń zdrowotnych)
dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie.
zawarta w dniu
lipca 2014 roku w Chełmie
Pomiędzy
Zakładem Karnym w Chełmie z siedzibą w Chełmie ul. Kolejowa, 22-100 Chełm
reprezentowanym przez Dyrektora - zwanego w dalszej części umowy
“zamawiającym” a
Panem/Panią ........................................ zamieszkałym(ą) w ................................
legitymującym(ą)
się
prawem
wykonywania
zawodu
lekarza
nr
............................................................zarejestrowanym(ą) w ewidencji działalności
gospodarczej .....................................posiadającym numer NIP .........................
i REGON ................................................
Przyjmujący zamówienie został wyłoniony w drodze konkursu ofert na świadczenia
opieki zdrowotnej w zakresie .........................................., prowadzonego na
podstawie art. 26 i 27 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
U. Nr 112 poz. 654) oraz art. 146 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z
2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) oraz w oparciu o Protokół Komisji
Konkursowej z dnia ....................................................................
§ 1.
1. Na podstawie niniejszej umowy zamawiający zleca, a wykonawca zobowiązuje
się do świadczenia usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) w zakresie i na
warunkach określonych w niniejszej umowie.
2. Wykonawca oświadcza, że posiada prawo do wykonywania zawodu lekarza nr
..................
wydane
przez...................................
Kserokopia
dokumentu
potwierdzającego prawo wykonywania zawodu lekarza stanowi załącznik nr 1 do
umowy.
3. Jeżeli Wykonawca posiada specjalizację medyczną w zakresie .........................
kserokopia dyplomu specjalizacji medycznej stanowi załącznik nr 2 do umowy.
4. Wykonawca jest uprawniony na podstawie zaświadczenia o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej określonej jako praktyka lekarska.
§ 2.
Wykonawca zobowiązuje się na zlecenie zamawiającego do udzielania usług
medycznych(świadczeń zdrowotnych) dla osób pozbawionych wolności w Zakładzie
Karnym w Chełmie w zakresie:
1. rozpoznawanie chorób, badanie stanu zdrowia, leczenie oraz udzielanie porad
lekarskich w zakresie.....................................,
2. prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami
resortowymi,
3. wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich.
Zamawiającemu przysługuje prawo kontroli sposobu oraz jakości usług medycznych
(świadczeń zdrowotnych) świadczonych przez wykonawcę na podstawie niniejszej
umowy.
Wykonawca ponosi odpowiedzialność cywilną wobec zamawiającego za nienależyte
wykonanie usług medycznych (świadczeń zdrowotnych).
Wykonawca oświadcza, że jest objęty ubezpieczeniem od odpowiedzialności
cywilnej ……………………………….z tytułu usług medycznych i zawodu lekarza,
a polisa ubezpieczeniowa wykonawcy stanowi załącznik nr 3 do umowy.
Wykonawca jest zobowiązany poinformować zamawiającego o przedłużeniu,
wygaśnięciu powyższego ubezpieczenia wykonawcy od odpowiedzialności cywilnej z
tytułu wykonywania usług medycznych i zawodu lekarza.
§ 3.
1. Z tytułu wykonywania usług medycznych (świadczeń zdrowotnych) wykonawcy
przysługuje od zamawiającego wynagrodzenie brutto...............................złotych za
każdego skonsultowanego pacjenta, z uwzględnieniem potrzeb zdrowotnych
osadzonych.
2. Zamawiający będzie wypłacał należne wykonawcy wynagrodzenie w terminie
najpóźniej do trzydziestego dnia od daty wystawionej faktury. Podstawą do wypłaty
wynagrodzenia jest rachunek wystawiony przez wykonawcę zgodnie
z obowiązującymi w tym zakresie przepisami najpóźniej w terminie do 5-tego dnia
każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, merytorycznie zatwierdzony przez
Kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w Chełmie.
3. Wykonawca samodzielnie dokonuje rozliczeń z przychodów osiąganych
z niniejszej umowy zgodnie z przepisami dotyczącymi osób prowadzących
działalność gospodarczą i innych przepisów obowiązujących w tym zakresie,
a szczególności z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych i Urzędem Skarbowym.
4. Wynagrodzenie będzie płatne przez zamawiającego na wskazany przez
wykonawcę rachunek bankowy, przedstawiony poniżej:
nr konta...............................................................................
§ 4.
1. Wykonawca będzie udzielał usług medycznych w zakresie ...............................
w okresie od dnia........................... do dnia 30. 06. 2015 roku, w zależności od
zapotrzebowania zakładu opieki zdrowotnej tutejszej jednostki na takie konsultacje.
2. Kierownik Ambulatorium w Zakładzie Karnym w Chełmie będzie każdorazowo
przed konsultacjami przedstawiał wykonawcy listę pacjentów skierowanych na
konsultacje ................................................
3. Termin dokonywania konsultacji będzie każdorazowo uzgadniany pomiędzy
wykonawcą, a kierownikiem Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w
Chełmie, w dogodnym dla obu stron czasie, nie później jednak niż 7 dni od
zgłoszenia potrzeby konsultacji.
4.Umowa może być rozwiązana w każdym czasie na mocy porozumienia stron.
5.Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron w formie wypowiedzenia
z zachowaniem 14 - dniowego okresu wypowiedzenia.
6.Zamawiający może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym w formie
oświadczenia złożonego wykonawcy, w przypadku niedopełnienia przez wykonawcę
obowiązków określonych w umowie.
§ 5.
1. Każda zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod
rygorem nieważności.
2. W sprawach nie uregulowanych postanowieniami umowy mają odpowiednie
przepisy:
a) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Z
2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.)
b) ustawa z dnia 23.04.1964r. kodeks cywilny (Dz. U. Z 1964r. Nr 16, poz. 93, z
późn. zm.)
3. Strony dopuszczają możliwość zmiany niniejszej umowy, jeżeli zajdą okoliczności
lub zdarzenia, jakich przez zawieraniu umowy strony nie brały pod uwagę lub nie
przewidywały przy jej zawieraniu.
4. Wniosek zawierający propozycje zmian warunków umowy powinien być zgłoszony
w formie pisemnej i zostać przedłożony drugiej stronie, co najmniej na 7 dni przed
terminem zmiany umowy. Propozycja zmian powinna zawierać uzasadnienie.
5. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
6. Prawa i obowiązki stron niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby
trzecie.
§ 6.
W sprawach nieuregulowanych postanowieniami umowy mają zastosowanie
przepisy Kodeksu Cywilnego.
§ 7.
Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy:
1) wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy realizacji postanowień
niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
(tekst jednolity: Dz. U. z 2003, Nr 153, poz.1503 z późn. zm.),
2) wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonaniem czynności
wynikających z ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
(Dz. U. z 1994, Nr 111, poz. 535 z późn. zm.) na zasadach wskazanych w Rozdziale
6 wskazanej ustawy,
3) wszystkich danych podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 ze zm.) – przez cały czas trwania umowy i po jej zakończeniu.
§ 8.
Spory mogące wyniknąć przy wykonywaniu postanowień umowy strony poddają
rozstrzygnięciu sądu powszechnego właściwego dla siedziby Udzielającego
zamówienia.
§ 9.
Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których
dwa egzemplarze otrzymuje zamawiający i jeden egzemplarz otrzymuje wykonawca.
Przyjmujący zamówienie:
Udzielający zamówienia:
Załącznik Nr 5
UMOWA
o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie usług pielęgniarskich
dla osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie.
Zawarta dnia........lipca 2014 r. w Chełmie pomiędzy Zakładem Karnym w Chełmie,
zwanym w dalszej części umowy „Udzielającym zamówienia”, reprezentowanym
przez......................................................- Dyrektora Zakładu Karnego w Chełmie ul.
Kolejowa 112, 22-100 Chełm
a
Panią/Panem.….............................................zamieszkałą/zamieszkałym……..............
......... prowadzącą/prowadzącym firmę usługową, wpisaną do ewidencji działalności
gospodarczej pod numerem ………............................., zwaną w dalszej części
umowy „Przyjmującym zamówienie”.
Przyjmujący zamówienie został wyłoniony w drodze konkursu ofert na świadczenia
opieki zdrowotnej w zakresie usług pielęgniarskich, prowadzonego na podstawie art.
26 i 27 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112
poz. 654) oraz art. 146 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164
poz. 1027 z późn. zm.) oraz w oparciu o Protokół Komisji Konkursowej z dnia
....................................................................
§ 1.
Udzielający zamówienia zleca, a Przyjmujący zamówienie przyjmuje obowiązek
udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu usług pielęgniarskich na rzecz osób
osadzonych w Zakładzie Karnym w Chełmie.
§ 2.
1.
Przyjmujący zamówienie poniósł odpowiedzialność wobec osób trzecich za
szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określonych w
umowie, o ile powstała z jego winy, a w szczególności za zaniedbanie lub błąd
w sztuce pielęgniarskiej.
2.
Przyjmujący zamówienie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu od
odpowiedzialności cywilnej w zakresie o którym mowa w ust. 1. Polisa
ubezpieczeniowa stanowi załącznik do niniejszej umowy.
3.
Przyjmujący zamówienie wykonując czynności objęte niniejszą umową ponosi
ryzyko gospodarcze związane z prowadzoną działalnością.
4.
Wykonawca posiada specjalizację medyczną w zakresie .........................
kserokopia dyplomu specjalizacji medycznej stanowi załącznik nr 2 do umowy.
5.
Wykonawca posiada przeszkolenie w zakresie prowadzenia terapii substancji
„metadonowej” osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych
kserokopię stanowi załącznik nr 3 do umowy.
6.
Wykonawca posiada przeszkolenie w zakresie wykonywania szczepień
ochronnych kserokopię stanowi załącznik nr 4 do umowy.
§ 3.
Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się w szczególności do:
1.Realizacji czynności wynikających z zakresu obowiązków sporządzonego przez
Kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej Zakładu Karnego w Chełmie, stanowiącego
załącznik do niniejszej umowy.
2.Przestrzegania zasad udzielania świadczeń określonych w Porządku
Wewnętrznym Udzielającego zamówienia.
3. Ścisłego przestrzegania wyznaczonego czasu świadczenia usług
medycznych w godzinach 800-1600 oraz w wyznaczone soboty, niedziele, święta
i godziny popołudniowe, zgodnie z comiesięcznym harmonogramem
zatwierdzonym przez Dyrektora Zakładu Karnego w Chełmie.
4. Osobistego wykonywania świadczeń będących przedmiotem umowy.
§ 4.
Strony zgodnie postanawiają, że Przyjmujący Zamówienie przy realizacji świadczeń
objętych umową korzystać będzie nieodpłatnie ze sprzętu, aparatury medycznej
i innych środków Udzielającego zamówienia.
§ 5.
1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na okres od dnia podpisania do dnia 30
czerwca 2015 r.
2. Wszelkie zmiany warunków umowy wymagają zgodnego oświadczenia stron
złożonego w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.
§ 6.
1. Rozwiązanie umowy może nastąpić za porozumieniem stron w każdym czasie
uzgodnionym przez strony, a w przypadku braku porozumienia za jednomiesięcznym
okresem wypowiedzenia.
2. Udzielający zamówienia może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia,
w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie rażąco naruszył istotne postanowienia
umowy.
3. Przyjmujący zamówienie może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia
w przypadku gdy Udzielający zamówienia popada w zwłokę w wykonywaniu
obowiązków płatniczych przez dwa miesiące do terminu zapłaty.
§ 7.
Przyjmujący zamówienie jest zobowiązany do:
1.Rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem wiedzy
i umiejętności medycznych z uwzględnieniem postępu w tym zakresie i zgodnie
z innymi obowiązkami określonymi w odrębnych przepisach.
2. Poddania się kontroli ze strony Udzielającego zamówienia oraz innych
uprawnionych osób i organów w zakresie:
a) sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych,
b) dostępności świadczeń, w tym zarówno dostępności formalnej jak i merytorycznej,
a w szczególności jakości udzielanych świadczeń,
c) gospodarowania użyczonym sprzętem i aparaturą medyczną i materiałami,
prowadzonej dokumentacji medycznej i statystycznej.
3. Osobistego zgłoszenia swojej działalności i rozliczenia się w Urzędzie Skarbowym
z tytułu zobowiązań podatkowych.
§ 8.
1. Strony ustalają, że należność z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych
niniejszą umową za godzinę świadczenia usługi wynosi brutto –......................słownie
(………………………….).
2. Strony ustalają, że maksymalna należność z tytułu udzielania świadczeń
zdrowotnych objętych niniejszą umową za okres miesiąca wynosi brutto ................................ słownie (……………………..).
3. Należność z tytułu wykonywania umowy będzie wypłacana w ciągu 14 dni od daty
otrzymania rachunku, na konto bankowe wskazane przez Przyjmującego
zamówienie w wystawianych rachunkach.
4. Za dzień zapłaty przyjmuje się datę obciążenia rachunku bankowego
Udzielającego zamówienia.
5. W razie opóźnień w wypłacie należności Przyjmującemu zamówienie przysługują
odsetki ustawowe.
6. W uzasadnionych przypadkach leżących po stronie Udzielającego zlecenia
maksymalna należność z tytułu udzielonych świadczeń objętych niniejszą umową
może przekroczyć sumę określoną w § 8 ust. 2.
§ 9.
Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy:
1) wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy realizacji postanowień
niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
(tekst jednolity: Dz. U. z 2003, Nr 153, poz.1503 z późn. zm.),
2) wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonaniem czynności
wynikających z ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
(Dz. U. z 1994, Nr 111, poz. 535 z późn. zm.) na zasadach wskazanych w Rozdziale
6 wskazanej ustawy,
3) wszystkich danych podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 ze zm.) – przez cały czas trwania umowy i po jej zakończeniu.
§ 10.
W sprawach nieuregulowanych postanowieniami umowy mają zastosowanie
przepisy Kodeksu Cywilnego.
§ 11.
Ewentualne spory, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy, będą
rozpatrywane przez właściwe sądy powszechne.
§ 12.
Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których
dwa egzemplarze otrzymuje zamawiający i jeden egzemplarz otrzymuje wykonawca.
Przyjmujący zamówienie:
Udzielający zamówienia: