WNIOSEK O SKIEROWANIE NA STAŻ ZAWODOWY*

„NOVA – PROGRAM WSPARCIA PROCESÓW ADAPTACYJNYCH I MODERNIZACYJNYCH NA S UWALSZCZYŹNIE ”(WND-POKL.08.01.02-20-004/12)
BIURO PROJEKTU LIDER:
BIURO PROJEKTU PARTNER:
Agencja Rozwoju Regionalnego „ARES” S.A. w Suwałkach
Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie
Dział Rozwoju Regionalnego,
ul. Noniewicza 42A, 16 – 400 Suwałki
tel. 87 566 61 06, fax. 87 566 74 97,
e-mail: [email protected]
ul. Mickiewicza 2
16 – 300 Augustów
tel. 87 643 58 02, fax. 87 643 58 03
e-mail: [email protected]
www.ares.suwalki.pl
www.pup.augustow.pl
Data wpłynięcia wniosku
Nr wniosku
/8.1.2/DRR/2013
Imię i nazwisko osoby
przyjmującej wniosek
Do Zarządu
Agencji Rozwoju Regionalnego „ARES” S.A.
w Suwałkach
ul. T. Noniewicza 42A
16 – 400 Suwałki
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA STAŻ ZAWODOWY*
w ramach projektu „NOVA – program wsparcia procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na suwalszczyźnie”
(projekt nr WND-POKL.08.01.02-20-004/12)
*WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Część I – Informacje o Uczestniczce/uczestniku projektu
Płeć (wstaw X)
KOBIETA
MĘŻCZYZNA
Imię, imiona
Nazwisko
Data urodzenia (dd / mm / rrrr) i miejsce urodzenia
_ _ / _ _ / 19 _ _
PESEL
Dowód osobisty
NIP
SERIA
NUMER
-
-
-
Urząd skarbowy
Adres zameldowania – ulica i nr
Adres zameldowania– miejscowość i kod
e-mail
Telefon kontaktowy
Adres korespondencyjny – ulica i nr
Adres korespondencyjny – miejscowość i kod
e-mail
Telefon kontaktowy
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jestem zameldowany na terenie powiatu (proszę zaznaczyć „X”)
grajewskiego
augustowskiego
sejneńskiego
miasta Suwałki
Mieszkam na terenie wiejskim
TAK
NIE
Część II – Informacje o doświadczeniu zawodowym i wykształceniu
Poziom uzyskanego wykształcenia
 podstawowe/gimnazjalne
 wyższe licencjackie
 zawodowe
(zasadnicza szkoła zawodowa)
 wyższe magisterskie
 średnie techniczne
 wyższe z tyt. Inżyniera
 średnie ogólnokształcące
 wyższe z tyt. inż. mgr.
 pomaturalne (szkoła policealna)
…………….....................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Nazwa szkoły/uczelni, kierunek oraz uzyskanie tytuły
zawodowe
…………….....................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
…………….....................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................
Szkolenia zawodowe,
uprawnienia,
posiadane umiejętności,
itp.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................
KOD ZAWODU: ……………………………… SZKOLENIE:
...................................................................................................................
Szkolenie/a zawodowe ukończone w ramach
projektu „NOVA – program wsparcia procesów
adaptacyjnych i modernizacyjnych na
suwalszczyźnie”
...................................................................................................................
...................................................................................................................
KOD ZAWODU: ……………………………… SZKOLENIE:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejski ego Funduszu Społecznego
Obsługa komputera
 nie znam
 zaawansowana
Rodzaje obsługiwanych programów komputerowych
 MS Office – poziom ……………………………………………………………….
 MS Excel – poziom ………………………………………………………………..
 MS Outlook – poziom ……………………………………………………………
 MS Access – poziom …………………………………………………………….
 Norma Pro – poziom …………………………………………………………….
 RODOS – poziom ………………………………………………………………….
Inne (jakie?):
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
 …………………………………….. – poziom ………………………………………
OD: ………………………………
 podstawowa
 średnia
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Doświadczenie zawodowe:
(nazwa firmy/instytucji, okres, stanowisko)
Stanowisko:
...................................................................................................................
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejski ego Funduszu Społecznego
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
OD: ………………………………
DO: ………………………………
Nazwa firmy/instytucji:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Stanowisko:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Proszę umotywować wniosek o objęcie stażem
w ramach projektu „NOVA – program wsparcia
procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na
suwalszczyźnie”
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
III. LISTA FIRM/INSTYTUCJI PREFEROWANYCH DO ODBYCIA STAŻU ZAWODOWEGO
(maksymalny okres wykonywania stażu zawodowego w ramach projektu wynosi 12 miesięcy)
Nazwa firmy/instytucji:
Stanowisko stażowe:
……………………………………………………………………………….
OD: ………………………………
DO: ………………………………
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Adres siedziby:
...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejski ego Funduszu Społecznego
Nazwa firmy/instytucji:
Stanowisko stażowe:
……………………………………………………………………………….
OD: ………………………………
DO: ………………………………
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Adres siedziby:
...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU
Ja niżej podpisany/a ………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
zamieszkały/a ……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu)
legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……………. nr ………………….wydanym przez ………………………..……………………………
…............................ …………………………………, świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą
OŚWIADCZAM, ŻE:
 wszystkie dane zawarte we Wniosku o skierowanie na staż zawodowy są zgodne z prawdą;
 zapoznałem/am się oraz akceptuję warunki Regulaminu uczestnictwa w Projekcie pt. „NOVA – program wsparcia
procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na suwalszczyźnie” (WND-POKL.08.01.02-20-004/12), w tym Zasad
organizacji stażu w ramach projektu „NOVA – program wsparcia procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych na
suwalszczyźnie” (WND-POKL.08.01.02-20-004/12)
…………………………………..
….….……………………………………..
Miejscowość, data
Czytelny podpis
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU DOTYCZĄCE ORGANIZACJI SYSTEMU PRACY W RAMACH STAŻU ZAWODOWGO:
Ja niżej podpisany/a ………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
zamieszkały/a ……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu / lokalu)
legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……………. nr ………………….wydanym przez ………………………..……………………………
…............................ …………………………………, świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych
z prawdą
OŚWIADCZAM, ŻE:
1) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na odbywanie stażu w niedzielę i święta
2) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na odbywanie stażu w porze nocnej (tj. w godz. 21.00 – 7.00)
3) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na odbywanie stażu w systemie pracy zmianowej
4) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na odbywanie stażu w godzinach nadliczbowych
o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy.
…………………………………..
Miejscowość, data
….….……………………………………..
Czytelny podpis
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejski ego Funduszu Społecznego