wniosek - Urząd Miasta i Gminy Pieńsk

Pieńsk, dnia ....................................................
Nr sprawy............................../.........................
Data wpływu wniosku ....................................
Burmistrz
Miasta i Gminy Pieńsk
ul. Bolesławiecka 29
59-930 Pieńsk
WNIOSEK






o przydział lokalu mieszkalnego*
o przydział lokalu socjalnego*
o przydział lokalu zamiennego – likwidacja budynku (lokalu), wykwaterowanie *
o zamianę lokalu i zawarcie umowy najmu*
o wyrażenie zgody na podnajem lokalu* ( wypełnić pkt: I,II,III,VII,VIII)
o aktualizację danych zawartych we wniosku przed zawarciem umowy najmu*
I. Dane wnioskodawcy:
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy ......................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania ................................................................................................................................................................................................................................................
3. Stan cywilny .........................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Seria i nr dowodu osobistego ............................................................................................................... data wydania ....................................................
5. Uprawnienia do zajmowanego lokalu ....................................................................................................................................................................................
/członek rodziny, główny najemca,bez tytułu prawnego,podnajmowanie
u osób obcych, inne/
II. Osoby ubiegające się o przydział/zamianę/podnajem* lokalu łącznie
z wnioskodawcą/podnajemcą* oraz ich dochody brutto**z trzech ostatnich miesięcy
poprzedzających datę złożenia wniosku:
z okresu
......................................................................................................................................................................................................................................................
l. Imię i nazwisko ................................................................................................................................................ wnioskodawca/podnajemca*
............................................................................................................................
PESEL
..............................................................................................................................
2.Imię i nazwisko .............................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa
............................................................................................................................
PESEL
.............................................................................................................................
3.Imię i nazwisko ................................................................................................................................................................ stopień pokrewieństwa
...........................................................................................................................
PESEL
.............................................................................................................................
4.Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................... stopień pokrewieństwa
...........................................................................................................................
PESEL
..............................................................................................................................
5.Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................... stopień pokrewieństwa
...........................................................................................................................
PESEL ...............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp¹
Wysokość
Miejsce pracy - nauki
Źródła dochodów²
dochodu w zł
1
2
3
4
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................................................................... zł, to jest
miesięcznie ............................................................................ zł.
III. Dane i warunki mieszkaniowe wnioskodawcy lokalu***:
1. Najemcą/właścicielem* lokalu w budynku przy
ul.............................................................................................................................................................................................................................................................................
jest Pan/i ........................................................................................................................................................................................................................................................
na podstawie: ...........................................................................................................................................................................................................................................
2. Zajmowane obecnie mieszkanie jest*:
komunalnym, własnościowym, spółdzielczym lokatorskim, zakładowym, socjalnym, innym*
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Lokal składa się z ............................................................ pokoi, o powierzchni każdego pokoju:
1 pokój ........................................ m²
3 pokój ....................................... m²
2 pokój ........................................ m²
4 pokój ........................................m²
kuchnia o powierzchni ......................................................... m²
Powierzchnia mieszkalna ( wszystkich pokoi bez kuchni) .......................................... m²
Powierzchnia użytkowa ........................................................ m²
4. Mieszkanie położone jest na parterze/ ........................................ piętrze
5. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak*
6. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak*
7. Liczba osób zamieszkujących ...........................................................
8.Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak*
9. lokal wyposażony w w.c. – a) jest b) brak*
10. Opłaty za lokal: - a) płacone regularnie b) występują zaległości w wysokości ............................................zł
za okres .................................................................*
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
(data i podpis administracji/właściciela)
IV. W przedmiotowym lokalu zameldowane na pobyt stały są niżej wymienione osoby:
Lp
Imię i nazwisko
Data
zameldowania
Stan cywilny
Stopień pokrewieństwa Potwierdzenie Biura
do wnioskodawcy
Meldunkowego****
1.
2.
3.
4.
.......
.......
.......
.......
Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997 r.) wyrażam zgodę na zbieranie moich danych tylko
i wyłącznie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku.
V. Kryteria zdrowotne:
 inwalidztwo I grupy .................................................................................................................................................................................................................
 inwalidztwo II grupy .................................................................................................................................................................................................................
 inne ...............................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Brak stałego zameldowania spowodowany został ( dotyczy osób bezdomnych):
 realizacją wyroku o eksmisję z dnia
.................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
 wymeldowaniem z urzędu na wniosek
.................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
 wymeldowaniem się w dniu
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
 inne
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. Opuszczenie lokalu nastąpiło z powodu ( dotyczy podnajmu)*:
 podjęcie pracy poza miejscem zamieszkania;
 podjęcia nauki poza miejscem zamieszkania;
 leczenia;
 przebywania w zakładzie karnym
Podnajem lokalu ma nastąpić na okres od............................................................................. do .........................................................................
VIII. Uzasadnienie wniosku:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................ .....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pieńsk dn. ..................................................................................................
..........................................................................................................
/podpis wnioskodawcy/
.........................................................................................................
/podpis współmałżonka/
IX. Oświadczenie wnioskodawcy:
Ja niżej podpisany/a świadomy/a treści art. 233 § 1 KK i uprzedzony/a
o odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy
oświadczam, że nie posiadam innego mieszkania służbowego, kwaterunkowego, spółdzielczego,
lokatorskiego lub własnościowego, nie jestem członkiem spółdzielni mieszkaniowej, właścicielem
mieszkania, działki budowlanej, domu, jak również takiego domu nie buduję. Nie ubiegam się
o wynajęcie mieszkania z innych zasobów.
Pieńsk, dn. .............................................................................
.................................................................................................
/podpis wnioskodawcy/
Objaśnienia:
¹) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
²) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
*) Właściwe podkreślić.
** )Za dochód brutto uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określone w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych.
***) Pkt III potwierdza administracja, właściciel.
****) Potwierdza Biuro Meldunkowe.
W załączeniu:
● zaświadczenie o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej,
● zaświadczenie pracodawcy o uzyskanych dochodach z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających datę
złożenia wniosku,
● decyzja przyznająca rentę bądź emeryturę lub trzy odcinki z ostatnich trzech miesięcy,
● zaświadczenie
bądź
decyzja
z
Miejsko
Gminnego
Ośrodka
Pomocy
Społecznej
o otrzymanych świadczeniach ( zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, itp),
● wyroki sądowe mówiące o wysokości zasadzonych alimentów lub zaświadczenia komornika
o nieściągalności alimentów,
● oświadczenia członków gospodarstwa domowego o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,
● kserokopia aktu własności lub umowy najmu, podnajmu ( oryginał do wglądu),
● w przypadku ubiegania się o lokal socjalny na podstawie wyroku eksmisyjnego: kserokopia/oryginał
prawomocnego,
opatrzonego
klauzulą
wykonalności
wyroku
sądu
orzekającego
eksmisję
z zapisem o przysługującym prawie do lokalu,
● w przypadku podnajmu/przyłączenia: zaświadczenie dot. danych o podnajmowanym lokalu/przyłączanym
lokalu, potwierdzone przez administrację budynku i wydział meldunkowy,
● dodatkowe wyjaśnienia wymagane są przy okoliczności zamieszkiwania poza miejscem stałego
zameldowania,
● w przypadku ostatniego zameldowania stałego w lokalu, krótszego niż 5 lat, proszę
o udokumentowanie poprzednich warunków zameldowania i zamieszkiwania,
● inne dokumenty odzwierciedlające sytuację rodzinna wnioskodawcy.