wniosek usc

Słupca, dnia .....................
..............................................
(imię /imiona i nazwisko)
.............................................
(adres zameldowania)
...................................................................
..................................................................
(tel. kontaktowy)
Kierownik Urzędu Stanu
Cywilnego w Słupcy
WNIOSEK O NADANIE MEDALU ZA DŁUGOLETNIE POŻYCIE
MAŁŻEŃSKIE
Proszę o podjęcie czynności urzędowych związanych z nadaniem medalu za
długoletnie pożycie małżeńskie
MĘŻCZYZNA
KOBIETA
PESEL:
Nazwisko:
Nazwisko rodowe:
Imię/imiona:
Imiona rodziców:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zameldowania:
Data i miejsce zawarcia
związku małżeńskiego:
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Druk USC