Oświadczenie Pacjenta (szczepienie p

Transkrypt

Oświadczenie Pacjenta
(szczepienie p-ko WZW)
Ja...................................................................................................................................
Zamieszkały/a................................................................................................................
oświadczam, że jestem szczepiony/a przeciwko wirusowi zapaleniu wątroby (WZW).
Dnia..........................podpis..........................
(pacjent)

Oświadczenie Pacjenta (szczepienie p

Transkrypt

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI

Wywiad epidemiologiczny

Data ……………………. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY w kierunku

„Programu Wykrywania Zakażeń Wirusowego Zapalenia Wątroby

Odpowiedzialny Pracodawca Tańszy dom dla Twojego

Szczepienie przeciwko Cena

Zapotrzebowanie na szczepionki

Karta wywiadu przed podróżą

Lista mieszkańców, w imieniu których składany jest wniosek na

Oświadczam ,że nie jestem zarejestrowany/a w Powiatowym

Lista słuchaczy, którzy zgłosili brak szczepień przeciw WZW/B

Przypisy do – Zolty tydzien – zolte papiery