Oświadczenie

miejscowość, data
Dane placówki oświatowo-wychowawczej
Oświadczenie
Imię i nazwisko
Niniejszym potwierdza się, iż uczeń/pracownik*
PESEL
jest objęty ubezpieczeniem od następstw
nieszczęśliwych wypadków w ramach polisy grupowej nr
pieczęć i podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
*Niepotrzebne skreślić