Oświadczenie o posiadaniu wymaganych uprawnień przez osoby

Znak: F3/16
Załącznik nr 4 do Zaproszenia
OŚWIADCZENIE
o posiadaniu wymaganych uprawnień przez osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu
zamówienia
WYKONAWCA:
Nazwa:
…………………………………………….
Adres:
…………………………………………….
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia na wykonanie remontu
przegród i wykonanie poskromu w budynku żyrafiarni na terenie Miejskiego
Ogrodu Zoologicznego w Warszawie, Znak: F3/16,
posiadają wymagane Ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.
U. z 2016 r., poz. 290), zwaną dalej Prawem Budowlanym uprawnienia w specjalności
konstrukcyjno – budowlanej.
Lp.
Imię i nazwisko
Rodzaj i zakres uprawnień,
specjalność, numer i data
wydania uprawnień
Informacja o podstawie do
dysponowania tymi osobami
Funkcja pełniona
(własny zasób Wykonawcy
podczas realizacji
lub zasób osobowy
zamówienia
udostępniony przez inny
podmiot)
Kierownik budowy
Osoby te posiadają aktualne wpisy na listę członków właściwej izby.
Miejscowość i data
Pieczęć Wykonawcy
Podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Nazwisko i imię
Podpis osoby