skierowanie dla GS - Sanatorium Uzdrowiskowe Watra

HUSOP „SCh” w Warszawie Oddział w Krynicy-Zdroju
NIP: 525 238 99 51
REGON 140913628-00063
33-380 Krynica-Zdrój, ul Piękna 19
tel. 18 471 56 27; 471 20 47
tel./fax. 18 477 70 56
www.watra.krynica.com.pl www.krynica.pl e-mail: [email protected]
Konto: PKO BP S.A. O/NOWY SĄCZ
26 1020 3453 0000 8602 0231 1132
Formularz zgłoszeniowy
na turnus rehabilitacyjno-leczniczy
dla osób kierowanych przez Gminne Spółdzielnie
będące członkami
Handlowo-Usługowej Spółdzielni Osób Prawnych „SCh”
1. Dane Spółdzielni kierującej uczestnika na 14-dniowy turnus rehabilitacyjno-leczniczy
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
2. Dane uczestnika turnusu
Nazwisko i Imię
Adres
Termin turnusu
Pobyt zawiera:
NOCLEG - zakwaterowanie w pokojach 1,2 osobowych z łazienką
WYŻYWIENIE - śniadanie, obiad, kolacja ( diety według wskazań lekarza Sanatorium )
3 ZABIEGI DZIENNIE - wykonywane we własnej bazie zabiegowej od poniedziałku do soboty, oprócz
świąt ustawowo wolnych od pracy
2 zabiegi zgodnie ze zleceniem lekarza Sanatorium
gimnastyka ogólnousprawniająca
Dodatkowe zabiegi lecznicze – odpłatnie według cennika
OPIEKA LEKARSKO - PIELĘGNIARSKA
SPACER PO KRYNICY Z PRZEWODNIKIEM
WIECZOREK TANECZNY
Wyjeżdżając na leczenie należy ze sobą zabrać:
Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia (według załączenia)
Wyniki badań dodatkowych bądź konsultacji specjalistycznych, które
z ustaleniem leczenia rehabilitacyjnego
Dowód tożsamości
Stale przyjmowane leki na cały okres pobytu
mogą
mieć
związek
3. Dane do wystawienia faktury VAT:
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………..
data
…………………………...………………..
podpis osoby kierującej