w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji

UCHWAŁA NR XV/107/2015
RADY MIASTA OLEŚNICY
z dnia 27 listopada 2015 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.:
Dz. U. z 2015 r. poz. 1515) w związku z art. 6a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst
jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach
lokalnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 poz. 849 ze zm.) oraz art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r.
o podatku leśnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz.465) Rada Miasta Oleśnicy uchwala, co następuje:
§ 1. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości:
1) określa się wzór informacji w sprawie podatku od nieruchomości (IN-1) stanowiący załącznik Nr 1 do
niniejszej uchwały;
2) określa się wzór deklaracji na podatek od nieruchomości (DN-1) stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej
uchwały.
§ 2. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek rolny:
1) określa się wzór informacji w sprawie podatku rolnego (IR-1) stanowiący załącznik Nr 3 do niniejszej
uchwały;
2) określa się wzór deklaracji na podatek rolny (DR-1) stanowiący załącznik Nr 4 do niniejszej uchwały.
§ 3. W zakresie wzorów informacji i deklaracji na podatek leśny:
1) określa się wzór informacji na podatek leśny (IL-1) stanowiący załącznik Nr 5 do niniejszej uchwały;
2) określa się wzór deklaracji na podatek leśny (DL-1) stanowiący załącznik Nr 6 do niniejszej uchwały.
§ 4. Tracą moc uchwały: Nr XIV/102/2007 r. Rady Miasta Oleśnicy z dnia 30 października 2007 r. w sprawie
określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych; Nr XXXII/199/2009 Rady Miasta Oleśnicy
z dnia 29 kwietnia 2009 r. w sprawie zmiany uchwały Rady Miasta Oleśnicy Nr XIV/102/2007 r. z dnia
30 października 2007 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych; Nr
IV/23/2011 Rady Miasta Oleśnicy z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Rady Miasta Oleśnicy Nr
XIV/102/2007 r. z dnia 30 października 2007 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji
podatkowych.
§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa
Dolnośląskiego, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 r.
Przewodniczący Rady Miasta
Oleśnicy
Wiesław Piechówka
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)
................................................................................................................................................................
IN-1
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada
2015r.
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
2. Rok
na
........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych
lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub na
wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres: 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca,
najemca)
5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
1)........................................................................................................................................................................................................................
2)........................................................................................................................................................................................................................
3)........................................................................................................................................................................................................................
4)........................................................................................................................................................................................................................
6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
1)........................................................................................................................................................................................................................
2)........................................................................................................................................................................................................................
3)........................................................................................................................................................................................................................
4)........................................................................................................................................................................................................................
7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)
9. Numer REGON/ nr PKD
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
10. Kraj
11. Województwo
12. Powiat
13. Gmina
14. Ulica
15. Numer domu / Numer lokalu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
19. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. informacja składana po raz pierwszy
 2. Informacja składana w związku ze zmianą – data zaistnienia zmiany
 3. korekta uprzednio złożonej informacji  4. wygaśnięcie obowiązku podatkowego  5. zmiana miejsca zamieszkania
Stan obowiązywania na dzień..............................................................
IN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 3
Strona 1
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z wyjątkiem zwolnionych)
D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2)
1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w
ewidencji gruntów i budynków
2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior
i zbiorników sztucznych 2)
20.
.......................................... m2
21.
......................................... ha
3. Pozostałych gruntów, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku
publicznego przez organizacje pożytku publicznego
22.
.......................................... m2
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 23.
r. o rewitalizacji, i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego
przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu
mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w
odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z
przepisami prawa budowlanego
.......................................... m2
D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI
Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
użytkowe, w tym części wspólne budynku zgodnie z udziałem wynikającym z aktu notarialnego.
1. Mieszkalnych - ogółem
24. (A+B)
................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m: ........................................, z tego zaliczyć 50%
powierzchni i wpisać w poz. A
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części
zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
A) .............................................. m2
B) .............................................. m2
25. (A+B)
................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m: ........................................, z tego zaliczyć 50%
powierzchni i wpisać w poz. A
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem
siewnym ogółem
A) .............................................. m2
B) .............................................. m2
26. (A+B)
................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m: ........................................, z tego zaliczyć 50%
powierzchni i wpisać w poz. A
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
A) .............................................. m2
B) .............................................. m2
4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, 27. (A+B)
zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń
................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m: ........................................, z tego zaliczyć 50%
powierzchni i wpisać w poz. A
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
5. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego
A) .............................................. m2
B) .............................................. m2
28. (A+B)
................................................... m2
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m: ........................................, z tego zaliczyć 50%
powierzchni i wpisać w poz. A
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
A) .............................................. m2
B) .............................................. m2
D.3. BUDOWLE
1. Budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)
29.
......................zł
IN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 3
Strona 2
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
30. Imię
31. Nazwisko
32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 3)
34. Telefon kontaktowy 4)
35. Adres email 4)
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
36. Uwagi organu podatkowego
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
37. Identyfikator przyjmującego formularz
38. Data i podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność
przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
1)
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub
niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)
Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
3)
Niepotrzebne skreślić.
4)
Pola nieobowiązkowe.
IN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 3 z 3
Strona 3
1. Identyfikator NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 1)
Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada 2015r.
................................................................................................................................................................
DN-1
DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
2. Rok
na
........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014r. , poz. 849 z późn. zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami
nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów,
posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących
wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie
(wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres: 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna  4. spółka nie mająca osobowości prawnej
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca,
najemca)
6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
1).............................................................................................................................................................................................................
2)..............................................................................................................................................................................................................
3)..............................................................................................................................................................................................................
4)............................................................................................................................................................................................................
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
1)..............................................................................................................................................................................................................
2)..............................................................................................................................................................................................................
3)..............................................................................................................................................................................................................
4)..............................................................................................................................................................................................................
8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru
PESEL) **
10. Identyfikator REGON
11. Nr PKD
B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA**
12. Kraj
13. Województwo
14. Powiat
15. Gmina
16. Ulica
17. Numer domu / Numer lokalu
18. Miejscowość
19. Kod pocztowy
20. Poczta
DN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 3
Strona 1
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
21. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. deklaracja na dany rok
 2. korekta deklaracji rocznej
 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego
 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby
Stan obowiązywania na dzień..............................................................
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z wyjątkiem zwolnionych)
Wyszczególnienie
Podstawa
opodatkowania
w m2 (ha)
Stawka podatku
zł___gr.
Kwota podatku
zł___gr.
(bez zaokrągleń)
(bez zaokrągleń)
D.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2)
1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na
sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
2. Pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami
powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 2)
3. Pozostałych gruntów, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku
publicznego
4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w
ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji i położonych na
terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania
przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę
mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym
obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w
życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w
tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa
budowlanego
22.
23.
24.
..................... m2
25.
.................,.......
26.
27.
.................... ha
28.
.................,.......
29.
30.
.................... m2
31.
.................,.......
32.
..........................m2
.......................,.......
.................,.......
.................,.......
.................,.......
33.
.......................,.......
D.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI
(Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
użytkowe)
1. Mieszkalnych - ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od
budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu
kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
34. (A+B)
35.
........................... m2
........................,........
........................,........
A)....................... m2 ........................,........
........................,........
B)....................... m
37. (A+B)
2
........................... m2
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające
tych świadczeń
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
5. Pozostałych ogółem, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej
statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku
publicznego
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)
........................,........ ........................,........
38.
39.
........................,........
........................,........
A)....................... m2 ........................,........
........................,........
B)....................... m
40. (A+B)
2
........................... m2
w tym:
36.
........................,........ ........................,........
41.
42.
........................,........
........................,........
A)....................... m2 ........................,........
........................,........
B)....................... m2 ........................,........ ........................,........
43. (A+B)
44.
45.
........................... m2
........................,........
........................,........
A)....................... m2 ........................,........
........................,........
B)....................... m2 ........................,........ ........................,........
46. (A+B)
47.
48.
........................... m2
........................,........
........................,........
A)....................... m2 ........................,........
........................,........
B)....................... m2
........................,........
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m.
........................,........
DN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 3
Strona 2
D.3. BUDOWLE
49.
1. Budowle
......................zł
50.
51.
........................,........
........................,........
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych)*
*Suma kwot z poz. 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48 i 51
52.
................................................................zł
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
53. Imię
54. Nazwisko
55. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
56. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
57. telefon kontaktowy , adres email 3)
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
57. Uwagi organu podatkowego
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
58. Identyfikator przyjmującego formularz
1)
2)
3)
59. Data i podpis przyjmującego formularz
Nr PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący
zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
Dane nieobowiązkowe.
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność
przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 52 lub wpłacenia jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. , poz. 1619 z późn. zm.).
DN-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 3 z 3
Strona 3
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada 2015 r.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)
................................................................................................................................
IR-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO
2. Rok
na
........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi
gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub na
wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres: 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel
 2. współwłaściciel
 3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**
9. Numer REGON / Nr PKD
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
10. Kraj
11. Województwo
12. Powiat
13. Gmina
14. Ulica
15. Numer domu / Numer lokalu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
19. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. informacja składana po raz pierwszy
 3. korekta uprzednio złożonej informacji
Stan obowiązywania na dzień
 2. Informacja składana w związku ze zmianą – data zaistnienia zmiany
 4.wygaśnięcie obowiązku podatkowego  5. zmiana miejsca zamieszkania
……………………
IR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 4
Strona 1
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
Klasy użytków
wynikające z
ewidencji gruntów i
budynków
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
GRUNTY ORNE
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
SADY
I
II
III, IIIa
IIIb
IV, IVa
IVb
V
VI
VIz
ŁĄKI I PASTWISKA
I
II
III
IV
V
VI
VIz
GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
GRUNTY POD STAWAMI
a) zarybionymi łososiem,
trocią, głowacicą, palią i
pstrągiem
b) zarybionymi innymi
gatunkami ryb niż w poz.a)
c) niezarybionymi
UŻYTKI ROLNE BEZ
OZNACZENIA KLASY
GLEBOZNAWCZEJ
GRUNTY POD ROWAMI
GRUNTY POD ROWAMI NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
IR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 4
Strona 2
Użytki rolne bez
oznaczenia klasy
gleboznawczej
GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
RAZEM
E. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST)
RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ
(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych )
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
20. Imię
21. Nazwisko
22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego2)
24. Telefon kontaktowy 3)
25. Adres email 3)
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
26. Uwagi organu podatkowego
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
27. Identyfikator przyjmującego formularz
28. Data i podpis przyjmującego formularz
IR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 3 z 4
Strona 3
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność
przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
1)
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub
niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)
Niepotrzebne skreślić.
3)
Pola nieobowiązkowe.
IR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 4 z 4
Strona 4
Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada 2015 r.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)
..........................................................................................................................
DR-1
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
2. Rok
na
........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących
właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu
Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, lub z
jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres: 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna  4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel
 2. współwłaściciel
 3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru
PESEL)**
10. Identyfikator REGON / Numer PKD
B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
11. Kraj
12. Województwo
13. Powiat
14. Gmina
15. Ulica
16. Numer domu / Numer lokalu
17. Miejscowość
18. Kod pocztowy
19. Poczta
DR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 4
Strona 1
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. deklaracja roczna
 2. korekta deklaracji rocznej
 3.wygaśnięcie obowiązku podatkowego
 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby
Stan obowiązywania na dzień
……………………
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
Klasy użytków
wynikające z
ewidencji gruntów i
budynków
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
(Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do czterech
miejsc po przecinku)
Niepodlegające
Podlegające
przeliczeniu
przeliczeniu na
Ogółem
hektary
na ha
przeliczeniowe
przeliczeniowe
Liczba hektarów
przeliczeniowych
Stawka z 1 ha
(przeliczenioweg
o lub fizycznego)
w zł___gr
Kwota
podatku
w zł___gr
GRUNTY ORNE
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
SADY
I
II
III, IIIa
IIIb
IV, IVa
IVb
V
VI
VIz
ŁĄKI I PASTWISKA
I
II
III
IV
V
VI
VIz
GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
GRUNTY POD STAWAMI
a) zarybionymi łososiem,
trocią, głowacicą, palią i
pstrągiem
b) zarybionymi innymi
gatunkami ryb niż w poz.a)
c) niezarybionymi
UŻYTKI ROLNE BEZ
OZNACZENIA KLASY
GLEBOZNAWCZEJ
GRUNTY POD ROWAMI
GRUNTY POD ROWAMI NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
DR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 4
Strona 2
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE POŁOŻONE NA UŻYTKACH ROLNYCH
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
RAZEM
(bez zwolnień)
E. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST)
RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ
(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych )
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
G. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
1. Z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów
2. Inwestycyjne
3. Górskie
4. Inne
Razem
H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku
Różnica kwot z D – F (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż
50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych )
DR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
21.
.............................zł
Strona 3 z 4
Strona 3
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
22. Imię
23. Nazwisko
24. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
25. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego 2)
26. Telefon kontaktowy 3)
27. Adres email3)
J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
28. Uwagi organu podatkowego
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
29. Identyfikator przyjmującego formularz
30. Data i podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym
skarbowym.
W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku z poz. 21 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi
podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).
1)
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub
2)
Niepotrzebne skreślić.
3)
Pola nieobowiązkowe.
niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
DR-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 4 z 4
Strona 4
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)
................................................................................................
IL-1
Załącznik nr 5 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada 2015
r.
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO
2. Rok
na .................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002r. o podatku leśnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz.465).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami
wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego
lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór
dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)
9. Numer REGON/ Nr PKD
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
10. Kraj
11. Województwo
12. Powiat
13. Gmina
14. Ulica
15. Nr domu / Nr lokalu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
19. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. informacja składana po raz pierwszy  2. Informacja składana w związku ze zmianą – data zaistnienia zmiany
 3. korekta uprzednio złożonej informacji  4. wygaśnięcie obowiązku podatkowego  5. zmiana miejsca zamieszkania
Stan obowiązywania na dzień
……………………
IL-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 2
Strona 1
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do czterech
miejsc po przecinku)
D.1. Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH
Wyszczególnienie
Powierzchnia w ha
1. Lasy
20.
2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody
21.
3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych
22.
,
,
,
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
23. Imię
24. Nazwisko
25. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
26. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
27. Telefon kontaktowy 3)
28. Adres email 3)
2)
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
29. Uwagi organu podatkowego
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
30. Identyfikator przyjmującego formularz
31. Data i podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność
przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
1)
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności
gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują
pozostali podatnicy.
2)
Niepotrzebne skreślić.
3)
Pola nieobowiązkowe.
IL-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 2
Strona 2
Załącznik nr 6 do Uchwały Nr XV/107/2015
Rady Miasta Oleśnicy z dnia 27 listopada 2015 r.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)
.................................................................................................
DL-1
DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY
2. Rok
na
..........................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz.465).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących
właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu
Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami
prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie
bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
Adres 56-400 Oleśnica, Rynek-Ratusz
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna  4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej
5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny  4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
 6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)
6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór
dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru
PESEL) **
10. Identyfikator REGON / Nr PKD
B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
11. Kraj
12. Województwo
13. Powiat
14. Gmina
15. Ulica
16. Nr domu/Nr lokalu
17. Miejscowość
18. Kod pocztowy
19. Poczta
DL-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 1 z 3
Strona 1
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
20. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 1. deklaracja roczna
 2. korekta deklaracji rocznej
 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego
 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby
Stan obowiązywania na dzień
……………………
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do czterech
miejsc po przecinku)
D.1. Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH
Powierzchnia w
hektarach
fizycznych
Wyszczególnienie
1
Stawka podatku
(0,220 m3 drewna x
cena drewna) w
zł,__gr
2
Kwota podatku
w
zł___gr
3
1. Lasy
21.
2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
przyrody
3. Lasy wchodzące w skład parków narodowych
24.
25.
.................... ha
27.
.................... ha
28.
4
22.
.................... ha
23.
.................,.......
.................,.......
26.
.................,.......
.................,.......
29.
.................,.......
.................,.......
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
Kwota podatku (w pełnych złotych*)
30.
..............................zł
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(Podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
31. Imię
32. Nazwisko
33. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
34. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego2)
35. Telefon kontaktowy 3)
36. Adres email3)
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
37. Uwagi organu podatkowego
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
38. Identyfikator przyjmującego formularz
39. Data i podpis przyjmującego formularz
DL-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 2 z 3
Strona 2
Pouczenie:
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym
skarbowym.
W przypadku niezapłacenia w obowiązującym terminie kwoty podatku z poz. 30 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz.U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.).
1)
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub
2)
Niepotrzebne skreślić.
3)
Pola nieobowiązkowe.
niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
DL-1
Id: KYQYM-MARZS-NRVJC-VPROS-XNLQQ. Podpisany
Strona 3 z 3
Strona 3