wniosek materiałowy - BIP - Urząd Miasta Kamienna Góra

Kamienna Góra , dnia……………
Propozycja zatwierdzenia materiału
Wykonawca:
……….………………………….……………………………………………...
Inwestor:
…………………………………………………………………………………
Nazwa zadania:
…………………………………………………………………………………….
Wnioskuję o zatwierdzenie n/w materiałów spełniających wymogi SST i projektu
Materiał/ urządzenie / nr pozycji przedmiaru :
Producent:
Miejsce wbudowania:
Załączniki / deklaracje, aprobaty.../
W załączeniu przedstawiam odpowiednie aprobaty techniczne/ deklaracje zgodności/
certyfikaty *.
Podpis wykonawcy:
Wpłynęło dnia :
…………………………………….
Materiał zaakceptowano/ odrzucono*.
Podpis Inspektora Nadzoru:
……………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Podpis przedstawiciela Inwestora:
……………………………………...