odpady - Gmina Trzcinica

Załącznik do Uchwały nr XXVI/176/2013
Rady Gminy Trzcinica
z dnia 14 lutego 2013 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j. t. Dz. U. z 2012 r.
poz. 391 ze zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Trzcinica
Miejsce składania:
Urząd Gminy w Trzcinica, ul. Jan Pawła II 47, 63-620 Trzcinica
Termin składania
deklaracji
Pierwszy termin 15.04.2013r.
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca.
W ciągu 14 dni od dnia , w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY TRZCINICA , ul. Jana Pawła II 47, 63-620 Trzcinica
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):


PIERWSZA DEKLARACJA
ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH W PIERWSZEJ DEKLARACJI …...............................
( data)
Przyczyna:.....................................................................................................
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 WŁAŚCICIEL /
WSPÓŁWŁAŚCICIEL

UŻYTKOWNIK
WIECZYSTY
 ZARZĄDCA /
 INNY PODMIOT
UŻYTKOWNIK
WŁADAJĄCY
NIERUCHOMOŚCIĄ
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
RODZAJ SKŁADAJĄCEGO
OSOBA FIZYCZNA

JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA
OSOBA PRAWNA
NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
NAZWA PEŁNA / IMIĘ I NAZWISKO
IDENTYFIKATOR REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP _ _ _ _ _ _ _ _
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE ( wypełnić, gdy jest inny niż adres
zamieszkania )
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
POWIAT
GMINA
ULICA
NR DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POCZTA
NR LOKALU
NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW
DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję stawkę niższą
Lp. Rodzaj gospodarstwa domowego
1)
2)
3)
4)
Najmniejsze gospodarstwo domowe
Małe gospodarstwo domowe
Średnie gospodarstwo domowe
Duże gospodarstwo domowe
Liczba osób
od 1 osoby do 2 osób
od 3 osób do 4 osób
od 5 osób do 6 osób
od 7 osób i powyżej
Stawka miesięczna Zaznacz właściwy
kwadrat
17,00 zł

22,00 zł

26,00 zł

29,00 zł

słownie złotych: ………………………………………………………………………………………………
Odpady komunalne gromadzone są w sposób nieselektywny i do ustalenia opłaty przyjmuję stawkę wyższą
Lp.
Rodzaj gospodarstwa domowego
Liczba osób
1)
2)
3)
4)
Najmniejsze gospodarstwo domowe
od 1 osoby do 2 osób
od 3 osób do 4 osób
od 5 osób do 6 osób
od 7 osób i powyżej
Małe gospodarstwo domowe
Średnie gospodarstwo domowe
Duże gospodarstwo domowe
Stawka miesięczna
Zaznacz właściwy
kwadrat




25,50 zł
33,00 zł
39,00 zł
43,50 zł
F. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KOMPOSTOWNIKA
Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części E niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik ( w przypadku
zaznaczenia „TAK”, należy podać pojemność kompostownika ).
TAK
…........ m³
NIE
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Przez podpisanie niniejszej deklaracji wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia
postępowania administracyjnego.
. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis)
H. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17
czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( j. t. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm. ).
Objaśnienia:
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy w Trzcinicy o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy w Trzcinicy w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
3. Zgodnie z art. 6a ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, nie złożenie niniejszej deklaracji w wymaganym
terminie albo uzasadnione wątpliwości, co do danych w niej zawartych skutkować będzie wydaniem decyzji w sprawie
ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami.
4. Należy podać faktyczną ilość osób zamieszkującą daną nieruchomość, a nie ilość zameldowanych osób.
5. Przez selektywne zbieranie odpadów należy rozumieć wydzielenie i poddanie segregacji frakcji odpadów wymienionych
w regulaminie utrzymywania czystości i porządku na terenie Gminy Trzcinica.
* niepotrzebne skreślić