Wniosek o rozwiązanie umowy - Wodociągi Miejskie Bytów Sp z oo

Wniosek o rozwiązanie umowy
Wodociągi Miejskie Bytów
Spółka z o.o.
Ul. A. Mickiewicza 1, 77 – 100 Bytów
NIP: 842 – 000 – 28 – 95
Tel.: 59 822 22 03
Wewn.: 59 722 15 01
Serwis internetowy: www.wodabytow.pl
e-mail: [email protected]
Data: ...................................
Wnioskodawca
Nazwisko/nazwa
Pełnomocnik
Nazwisko/nazwa
Imię/cd. nazwy firmy
Imię/cd. nazwy firmy
Adres zamieszkania/siedziba
Miejscowość:
Kod
Poczta
Adres zamieszkania/siedziba
Miejscowość:
Kod
Poczta
Ulica:
Nr budynku
Nr lokalu
Ulica:
Nr budynku
Nr lokalu
NIP (dotyczy firm) / PESEL (odbiorcy indywidualni): (pole
NIP (dotyczy firm) / PESEL (odbiorcy indywidualni):
obowiązkowe)
(pole obowiązkowe)
Dane kontaktowe
Telefon:
Dane kontaktowe
Telefon:
e-mail:
e-mail:
Wniosek o rozwiązanie umowy
Proszę o rozwiązanie umowy nr .......................................... zawartej o:
 dostawę wody i odbiór ścieków
 dostawę wody
 odbiór ścieków
Dla nieruchomości położonej:
Miejscowość:
Kod
Ulica:
Poczta
Nr budynku
Nr lokalu
Nowy właściciel/dzierżawca [zaznaczyć właściwe]:
Wodociągi Miejskie Bytów Spółka z o.o. informuje, że:
1. Jest administratorem danych osobowych. Dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.
(Dz.U. nr 101/2002 poz. 926 z późn. zmianami) w celu realizacji niniejszego wniosku.
2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
4. Podanie danych jest dobrowolne, lecz konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez Wodociągi Miejskie Bytów Spółka z o.o. z siedzibą w Bytowie
przy ul. A. Mickiewicza 1 w celu archiwizacji niniejszego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie
przetwarzania moich danych osobowych, prawo do treści tych danych, ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania w sytuacji, gdy są
niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam również prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w
wymienionym celu.
....................................................................
Czytelny podpis
wnioskodawcy/ pełnomocnika