NOWY wniosek STAŻ - Powiatowy Urząd Pracy w Piekarach Śląskich

....................................................................
.........................................................................
/miejscowość, data/
/ pieczęć firmowa wnioskodawcy
Prezydent Miasta Piekary Śląskie
POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. ks. J. Popiełuszki 14
41-940 PIEKARY ŚLĄSKIE
.................................................................
/pozycja rejestru zgłoszeń/
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAśU
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U.
nr 69 poz.415 z 2008r. z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania staŜu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160)
Wniosek dotyczy:
1. bezrobotnych do 25 roku Ŝycia
lub bezrobotnych którzy nie ukończyli 27 roku Ŝycia (w okresie 12 miesięcy od dnia
określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie potwierdzającym ukończenie szkoły wyŜszej)
,
2. bezrobotnych długotrwale zarejestrowanych, bezrobotnych po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, kobiet, które nie
podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, bezrobotnych powyŜej 50 roku Ŝycia, bezrobotnych bez kwalifikacji zawodowych,
bezrobotnych
bez
doświadczenia zawodowego,
bezrobotnych bez
wykształcenia
średniego, bezrobotnych
samotnie
wychowujących co najmniej jedno dziecko do 18 roku Ŝycia, bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie
podjęli zatrudnienia, bezrobotnych niepełnosprawnych
.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1.
Firma lub imię i nazwisko.........................................................................................................................................................
2.
Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
........................................................................................................................................................ ……………….
Tel………………………… fax……………………………………………..
3.
Forma prawna organizatora...................................................................................................................................................
4.
Dokument określający status prawny organizatora................................................................................................................
5.
Rodzaj działalności..................................................................Data rozpoczęcia działalności...............................
6.
REGON................................................. NIP................................................................. PKD.................
7.
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy1 ....................................................................
8.
Imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora: .............................................................................
9.
Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna :..........................................................................................................
2
1
U organizatora staŜu, który jest pracodawcą, staŜ mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nie przekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złoŜenia wniosku.
2
Opiekun bezrobotnego odbywającego staŜ moŜe jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niŜ 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staŜ.
3
II. Dane dotyczące organizacji planowania staŜu :
Nazwa zawodu, zgodnie z
klasyfikacją zawodów i
specjalności
1.
Liczba
przewidy
wanych
miejsc
pracy
Wymagane kwalifikacje
poziom wykształcenia
minimalne kwalifikacje
Predyspozycje
psychofizyczne i
zdrowotne
Proponowany okres
odbywania staŜu
nie mniej niŜ 3 mce
Godziny pracy
4
Imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego/bezrobotnych wskazanego/wskazanych przez organizatora do przyjęcia na staŜ ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
2.
Po okresie staŜu zapewniam zatrudnienie w pełnym/ niepełnym* wymiarze czasu pracy na podstawie:
umowy: …………………………………………….
stanowisko
3.
Czas określony
ilość
okres
Czas nieokreślony
stanowisko
ilość
Miejsce i termin odbywania staŜu:
…………………………………........................................................................................................................................................
III. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas staŜu :
a) nazwa zawodu lub specjalności : …………………………………….……..; kod zawodu:…………………….
b) zadania zawodowe, jakie będą wykonywane podczas staŜu w wyŜej wymienionym zawodzie:
- …………………………………………....................………………...…………………………....................................................…………..
- …………………………………………....................………………..……….…………………....................................................…………..
- ……………………………………………….......................…………………………………....................................................……………..
- …………………………………………………………………………….......................………………....................................................…..
- ………………………………………………………………………………........................……………....................................................…..
- ………………………………………………………………………………….......................………….....................................................…..
- …………………………………………………………………………………….......................……….....................................................…..
- …………………………………………………………………………………….......................……….....................................................…..
- …………………………………………………………………………………………............................................................................……..
- …………………………………………………………………………………………….............................................................................….
c) nazwa komórki organizacyjnej: ………………………………………………………………………….....................………………………..
d) nazwa stanowiska pracy: …………………………………………………………………………….....................……………………………
e/ rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………………………..
f/ sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………….
3
Czas pracy bezrobotnego odbywającego staŜ nie moŜe przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawna zaliczoną do
znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie moŜe odbywać staŜu w niedziele i święta, w porze
nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
4
Bezrobotny nie moŜe odbywać ponownie staŜu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staŜ, przygotowanie zawodowe w
miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.
a) nazwa zawodu: …………………………………….……..; kod zawodu:…………………….
b) zadania, jakie będą wykonywane podczas staŜu w wyŜej wymienionym zawodzie:
- ……….......................................................………………………………………….....................……………………………………………..
- ………….......................................................…………………………………………………….....................………………………………..
- ………….......................................................………………………………………………………….....................…………………………..
- …………………….......................................................……………………………………………………………….....................…………..
- ……………………….......................................................…………………………………………………………….....................…………..
- ………………….......................................................…………………………………………………………………….....................………..
- ………………………….......................................................…………………………………………………………………....................…..
- …………………………......................................................…………………………………………………….……....................……….….
- ……………………........................................................………………………………………………………..…......................……….…….
- ……………………........................................................………………………………………………………..…......................……….…….
c) nazwa komórki organizacyjnej: ………………………………………………………………………………….....................………………..
d) nazwa stanowiska pracy: ……………………………………………………………………………………….........................………………
e/ rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………………………..
f/ sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………….
a) nazwa zawodu: …………………………………….……..; kod zawodu:…………………….
b) zadania, jakie będą wykonywane podczas staŜu w wyŜej wymienionym zawodzie:
- ……………………………………………………………………………………............................................................................…………..
- ……………………………………………………………………………………………............................................................................…..
- ……………………………………………………………………………………............................................................................…………..
- ……………………………………………………………………………………………............................................................................…..
- …………………………………………………………………………………………............................................................................……..
- …………………………………………………………………………............................................................................……………………..
- ……………………………………………………………………………………............................................................................…………..
- ………………………………………………………………………………………...........................................................................….……..
- …………………………………………………………………………………...........................................................................…….………..
- …………………………………………………………………………………………............................................................................….….
c) nazwa komórki organizacyjnej: ……………………………………………………………….....................…………………………………..
d) nazwa stanowiska pracy: …………………………………………………………………………………….....................……………………
e/ rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………………………..
f/ sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych………………………………………………………………….
IV. OŚWIADCZAM, śE:
1.
Dotychczas korzystałem ze środków Funduszu Pracy – (TAK / NIE)* w formie:
- prac interwencyjnych - organizowania staŜu - przygotowania zawodowego - refundacji kosztów wyposaŜenia
stanowiska pracy - innej ………………………………………………
3.
Nie toczy / toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację*.
4.
Nie zalegam / zalegam z płatnościami wobec Urzędu Skarbowego i ZUS*.
5.
Organizacja w moim zakładzie staŜu, nie będzie / będzie przyczyną zwolnień pracowników obecnie zatrudnionych w
zakładzie*.
6.
Zostałem / nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszanie praw pracowniczych*.
* - niepotrzebne skreślić
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 §1 k.k., który stanowi:
“Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"
Podpisanie umowy o organizację staŜu jest równoznaczne z wyraŜeniem zgody Organizatora na podanie do
publicznej wiadomości przez PUP danych firmy, poprzez umieszczenie ich na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu na
okres 30 dni (art. 59b ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.
U. nr 69 z 2008r. poz 415 z późn. zm. ).
………………………………………………………..
(pieczęć i podpis organizatora)
UWAGA!
1.
Wymieniony niŜej załącznik jest niezbędny do rozpatrzenia wniosku.
2.
Wniosek bez załącznika nie będzie rozpatrywany.
3.
Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia załącznika.
4.
Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym
podpisem i pieczęcią firmy.
ZAŁĄCZNIKI:
1. Jako załącznik do wniosku naleŜy dołączyć:
Status prawny firmy (wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wyciąg z KRS, nie starszy niŜ 3 miesiące)
IV. Stanowisko
Powiatowego Urzędu Pracy:
WyraŜam zgodę na zawarcie umowy na staŜ dla …………................................……..osoby/osób, na
okres……………………………..miesięcy, ze środków…………………………………..(źródło finansowania)
………………………………………………………………………
Data i podpis osoby upowaŜnionej