WYKAZ OSÓB - stan zatrudnienia i kadra inŜynieryjno

Załącznik nr 4 do SIWZ
...............................................................
( pieczęć wykonawcy)
WYKAZ OSÓB
- stan zatrudnienia i kadra inŜynieryjno-techniczna do realizacja zamówienia
Ja niŜej podpisany
…………………………………………………………………………………………………................................
…………………………………………………………………………………………………................................
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………...............................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać
nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
OŚWIADCZAM, śE:
1) w okresie ostatnich ……lat* przeciętnie zatrudniałem następującą liczbę pracowników:
l.p.
Rok
Liczba zatrudnianych
pracowników
Liczebność personelu
kierowniczego
1
2008
2
2007
3
2006
*Uwaga:
NaleŜy wpisać okres 3 lat, w przypadku, gdy okres działalności jest krótszy niŜ 3 lata Wykonawca wskazuje ten
okres.
2) Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
l.p.
Imię i nazwisko
Funkcja*
Kwalifikacje zawodowe Doświadczenie zawodowe potwierdzające
potwierdzające
spełnianie wymagań
spełnienie wymagań**
1
2
3
Uwaga:
*
Wykonawca zobowiązany jest wskazać osoby na stanowisko: kierownika budowy, kierownika robót
sanitarnych, kierownika robót elektrycznych,
**
Wykonawca zobowiązany jest wskazać numery i daty uzyskania uprawnień budowlanych
Do wykazu osób dołączam:
1. Kopie uprawnień budowlanych;
2. Kopie aktualnych zaświadczeń o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego;
3. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia
[skreślić w przypadku dysponowania własnym potencjałem kadrowym]
..........................., dnia ........................
.................................................................
(podpis osoby upowaŜnionej)
Załącznik nr 4 do SIWZ – Wykaz osób „Kompleksowa poprawa dostępności i jakości usług medycznych dla matki i dziecka
- zmiana funkcji Pawilonu 2B - Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdroje" w Szczecinie”
Strona 1 z 1