pobierz

Nr postępowania ZP 13/01/2011
Załącznik Nr 2 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
Część I) o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
o udzielenie zamówienia publicznego
Część II) o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego
(Wypełnia osoba/osoby upoważniona/-e do reprezentowania Wykonawcy)
Imię/ Nazwisko/ Firma Wykonawcy _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Adres Wykonawcy ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
I) Stosownie do treści art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 ze zm.)
oświadczam, iż Wykonawca którego reprezentuję spełnia warunki udziału w postępowaniu,
dotyczące:

posiadania
uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych
niniejszym zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania
takich uprawnień;

posiadania wiedzy i doświadczenia;

dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia;

II)
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Oświadczam,
że
Wykonawca,
którego
reprezentuję
nie
podlega
wykluczeniu
z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia w trybie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz.
759 ze zm.).
…………………………………
miejscowość i data
…………………………………….
Podpis osoby / osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy
Pieczęć imienna