APPLICATIONFORM FIRSTCYCLEOFSTUDY

File No. (fill out by recruitment
department)
APPLICATION FORM
FIRST CYCLE OF STUDY
/ FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA I - GO STOPNIA
(BACHELOR’S DEGREE)/ LICENCJACKIE
ACADEMIC YEAR 2016/2017
ROK AKADEMICKI 2016/2017
PLEASE NOTE: THE COURSES LISTED BELOW WILL ONLY BE RUN IF THE REQUIRED NUMBER OF STUDENTS ENROLLS ON THEM
/ WARUNKIEM UTWORZENIA POSZCZEGÓLNYCH ŚCIEŻEK KSZTAŁCENIA JEST ZEBRANIE MINIMALNEJ LICZBY CHĘTNYCH
PART A SHOULD BE COMPLETED IN
BLOCK CAPITALS (EACH LETTER IN A SEPARATE BOX.) PLEASE BE AWARE OF CRIMINAL LIABILITY UNDER ARTICLE 233 OF THE PENAL CODE FOR
PROVIDING FALSE INFORMATION
WAŻNE DLA KANDYDATA: DANE Z CZĘŚCI A. FORMULARZA NALEŻY WYPEŁNID CZYTELNIE DRUKOWANYMI
LITERAMI WPISUJĄC KAŻDĄ LITERĘ W OSOBNĄ KRATKĘ. UPRZEDZA SIĘ O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 KK. ZA PODANIE
NIEPRAWDZIWYCH DANYCH.
FIELD OF STUDY
NURSING
KIERUNEK STUDIÓW:
PIELĘGNIARSTWO

A. PERSONAL INFORMATION:
DANE OSOBOWE:
GENDER:
PŁED:
 FEMALE
KOBIETA
 MALE
MĘŻCZYZNA
CITIZENSHIP:
NATIONALITY:
OBYWATELSTWO:
NARODOWOŚD:
COUNTRY OF BIRTH:
COUNTRY OF RESIDENCE:
KRAJ POCHODZENIA:
KRAJ ZAMIESZKANIA:
PLACE OF BIRTH:
DATE OF BIRTH (DD-MM-YY):
MIEJSCE URODZENIA:
DATA URODZENIA (DD-MM-RR):
-
-
-
-
-
-
LAST NAME/SURNAME:
NAZWISKO:
FIRST NAME:
SECOND NAME:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
FAMILY NAME:
NAZWISKO RODOWE:
FATHER’S NAME:
IMIĘ OJCA:
MOTHER’S NAME:
IMIĘ MATKI:
MOTHER’S MAIDEN NAME:
/NAZWISKO PANIEOSKIE MATKI:
PASSPORT NUMBER:
NUMER PASZPORTU:
DATE OF ISSUE (DD-MM-YY):
DATA WYDANIA (DD-MM-RR):
DATE OF EXPIRY (DD-MM-YY):
DATA WYGAŚNIĘCIA (DD-MM-RR):
ISSUED BY (INSTITUTION):
ORGAN WYDAJĄCY:
File No. (fill out by recruitment
department)
C. CORRESPONDENCE ADDRESS:
B. PERMANENT HOME ADDRESS:
SECTION TO BE COMPLETED ONLY IF THE PERMANENT ADDRESS IS DIFFERENT FROM THE CURRENT RESIDENTIAL
ADRES ZAMIESZKANIA:
ADDRESS/ADRES
KORESPONDENCYJNY (WYPEŁNID W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
COUNTRY:
COUNTRY:
KRAJ:
KRAJ:
REGION/STATE:
REGION/STATE:
REGION:
REGION:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
ZIP/POST CODE:
ZIP/POST CODE:
KOD POCZTOWY:
KOD POCZTOWY:
POST OFFICE:
POST OFFICE:
POCZTA:
POCZTA:
CITY/TOWN:
CITY/TOWN:
MIEJSCOWOŚD:
MIEJSCOWOŚD:
STREET:
STREET:
ULICA:
ULICA:
BUILDING AND APARTMENT №:
BUILDING AND APARTMENT №:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
TELEPHONE NUMBER:
TELEPHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL ADDRESS:
E-MAIL ADDRESS:
ADRES E-MAIL:
ADRES E-MAIL:
D. AREA OF RESIDENCE:  CITY/TOWN /MIASTO
 RURAL AREA /OBSZAR WIEJSKI
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
E. HEALTH
INFORMACJA MEDYCZNA:

DO YOU HAVE ANY MEDICAL CONDITIONS WE SHOULD BE AWARE OF:
CZY MA PAN/I JAKIEŚ DOLEGLIWOŚCI ZDROWOTNE, O KTÓRYCH POWINNIŚMY WIEDZIED:

NO
NIE
YES
TAK
IF YES, PLEASE LIST THEM (JEŚLI TAK, PROSZĘ WPISAD) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
DO YOU HAVE INTERNATIONAL HEALTH INSURANCE ( HIGHLY RECOMMENDED):
 NO
 YES
CZY MA PAN/I MIĘDZYNARODOWE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE (JEST WYSOKO REKOMENDOWANE):
NIE
TAK
F. PERSON TO CONTACT IN CASE OF EMERGENCY:
OSOBA KONTAKTOWA W RAZIE WYPADKU:
NAME:
IMIĘ I NAZWISKO:
DEGREE OF RELATIONSHIP:
STOPIEO POKREWIEOSTWA:
ADDRESS:
ADRES:
PHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
EMAIL ADDRESS:
ADRES E-MAIL:
G. ENTRY QUALIFICATION:
KWALIFIKACJE WSTĘPNE:
LAST SECONDARY SCHOOL YOU GRADUATED FROM:
\\
/ OSTATNIA
UKOOCZONA SZKOŁA ŚREDNIA:
SCHOOL NAME:
NAZWA SZKOŁY:
CITY/TOWN AND COUNTRY:
STREET, ZIP/POST CODE:
MIEJSCOWOŚD I KRAJ:
ULICA, KOD POCZTOWY:
DATES ATTENDED:
YEAR OF GRADUATION:
LATA UCZĘSZCZANIA:
ROK UKOOCZENIA:
HIGH SCHOOL DIPLOMA NO.:
NUMER SWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
LANGUAGE OF INSTRUCTION:
JĘZYK WYKŁADOWY:
TOTAL NUMBER OF YEARS OF
FORMAL EDUCATION
(PRIMARY, SECONDARY AND HIGHER
SECONDARY SCHOOL)
DIPLOMA ISSUE DATE:
DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA:
DAY-MONTH-YEAR (DD-MM-YYYY)
-
-
File No. (fill out by recruitment
department)
H. CARD OF THE POLE / PERMANENT RESIDENCE CARD (ONLY FOR FOREIGNERS)*
KARTA POLAKA LUB KARTA STAŁEGO POBYTU(wypełniają TYLKO obcokrajowcy)*
DO YOU POSSESS A CARD OF
THE POLE?


NO
NIE
CZY POSIADASZ KARTĘ POLAKA?
YES
TAK
DO YOU POSSESS A PERMANENT
RESIDENCE CARD?

CZY POSIADASZ KARTĘ STAŁEGO POBYTU?
DATE OF ISSUE: /DATA
CARD NO.: / NUMER KARTY:

NO
NIE
-
WYDANIA KARTY: (DD-MM-YYYY)
YES
TAK
-
ISSUED BY (INSTITUTION)
COUNTRY OF ISSUE:
ORGAN WYD. KARTĘ:
KRAJ WYDANIA KARTY:
* PUT ‘X’ IF YOU ARE A HOLDER OF ONE OF THE CARDS / *PROSZĘ WŁAŚCIWE ZAZNACZYD ZNAKIEM „” W PRZYPADKU , GDY MASZ JEDNĄ Z KART
I. LANGUAGE PROFICIENCY/ UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWE
(SELF-DECLARATION OF LANGUAGE FLUENCY; OUT A TICK IN ONE OF THE BOXES BELOW): / (PROSZĘ OKREŚLID STOPIEO ZAAWANSOWANIA JĘZYKA OBCEGO ZAZNACZAJĄC WŁAŚCIWE POLE):
PROFICIENCT
ADVANCED
UPPER-INTERMEDIATE
INTERMEDIATE
PRE-INTERMEDIATE
ELEMENTARY
/BIEGŁY
/ZAAWANSOWANY
/ŚREDNIOZAAW. WYŻSZY
/ŚREDNIOZAAWANSOWANY
/ŚREDNIOZAAW. NIŻSZY
/PODSTAWOWY
ENGLISH / ANGLIELSKI
POLISH / POLSKI
OTHER (WHICH?) /
INNE/(JAKIE?) :
………………………………..
…………………………….…..
………………………….……..
J. LANGUAGE EXAMS/ CERTIFICATES / EGZAMINY JĘZYKOWE
(IF APPLIES): / (JEŚLI DOTYCZY):
EXAM/CERTIFICATE / RODZAJ EGZAMINU
DATE
SCORE/RESULT
/ DATA
/ WYNIK
MISCELLANEOUS

K. DO YOU PRACTICE ANY SPORT?
NIE
CZY TRENEROWAŁ/A PAN/I DYSCYPLINY SPORTOWE?
IF SO, PLEASE SPECIFY
JEŚLI TAK, TO JAKIE?
L. OTHER HOBBIES
(E.G. DANCING, PHOTOGRAPHY, TRAVELLING )
DODATKOWE UMIEJĘTNOŚCI (NP. TANIEC, FOTOGRAFIA, PODRÓŻE)
NO

TAK
YES
File No. (fill out by recruitment
department)
LIST OF ATTACHED DOCUMENTS / ZAŁĄCZONE DOKUMENTY:
RECTOR INCLUDING JUSTIFICATION OF
1.
COVER LETTER ADDRESSED TO THE
2.
ONE’S CHOICE OF A PARTICULAR FIELD OF STUDY / LIST MOTYWACYJNY
SKIEROWANY DO REKTORA Z UZASADNIENIEM WYBRANEGO KIERUNKU STUDIÓW
CURRICULUM VITAE IN ENGLISH SIGNED BY THE CANDIDATE / CV W JĘZYKU
ANGIELSKIM PODPISANE PRZEZ KANDYDATA
3.
HIGHER SECONDARY SCHOOL DIPLOMA INCLUDING A MARKSHEET
(ORIGINAL COPY AND SWORN TRANSLATION INTO ENGLISH OR POLISH)
I AGREE TO PROCESS MY PERSONAL DATA AND INSERT THEM INTO
WITH APOSTILLE OR LEGALIZED BY THE POLISH EMBASSY / ŚWIADECTWO
THE UNIVERSITY OF MANAGEMENT AND ADMINISTARTION
UKOOCZENIA SZKOŁY ŚREDNIEJ WRAZ Z WYKAZEM OCEN I PRZEDMIOTÓW
(ORYGINAŁ
DATABASE FOR THE PURPOSES OF THE UNIVERSITY. I ALSO AGREE TO
RECEIVE LETTERS, NOTICES AND APPLICATIONS BY VIRTUAL
ZALEGALIZOWANY W AMBASADZIE RP
UNIVERSITY OR BY UNIVERSITY EMAIL SERVICE, EXCLUDING REMOVAL
CONFIRMATION ISSUED BY A PERTINENT INSTITUTION IN WHICH IT IS FROM THE STUDENT REGISTER
STATED THAT THE DIPLOMA ENTITLES THE HOLDER TO UNDERTAKE STUDIES
Z TŁUMACZENIEM PRZYSIĘGŁYM NA JĘZYK ANGIELSKI LUB POLSKI) OPATRZONY APOSTILLE LUB
4.
ZGADZAM SIĘ NA WPROWADZANIE DO BAZY I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH
IN THE COUNTRY WHERE THE DIPLOMA WAS ISSUED / POTWIERDZENIE, ŻE OSOBOWYCH NA POTRZEBY WSZIA ORAZ WYRAŻAM ZGODĘ NA DORĘCZENIE PISM,
ŚWIADECTWO UPRAWNIA DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYJĘCIE NA STUDIA WYŻSZE DO KAŻDEGO
TYPU SZKÓŁ WYŻSZYCH W KRAJU WYDANIA ŚWIADECTWA
5.
CONFIRMATION OF EDUCATIONAL QUALIFICATIONS (FOR NOSTRIFICATION
PROCEDURE) /POTWIERDZENIE KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH (DLA PROCEDURY
WNIOSKÓW I POWIADOMIEO ZA POMOCĄ WIRTUALNEJ UCZELNI ORAZ ZA
POMOCĄ UCZELNIANEJ POCZTY ELEKTRONICZNEJ, ZA WYJĄTKIEM DECYZJI
O SKREŚLENIU Z LISTY STUDENTÓW
NOSTRYFIKACJI)
6.
CERTIFICATE OF ENGLISH LANGUAGE PROFICIENCY / CERTYFIKAT
POTWIERDZAJĄCY ZNAJOMOŚD JĘZYKA ANGIELSKIEGO
7.
COPY OF PASSPORT (PHOTO AND PERSONAL DATA SECTION) /
KSEROKOPIA
PASZPORTU (STRONY ZE ZDJĘCIEM)
8.
HEALTH CERTIFICATE INCLUDING A CLAUSE THAT THE STUDENT IS IN GOOD
HEALTH AND IS CAPABLE OF COMMENCING STUDIES / ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE,
O DOBRYM STANIE ZDROWIA STUDENTA I BRAKU PRZECIWWSKAZAO DO PODJĘCIA NAUKI
9.
10.
1 PHOTOGRAPH / 1 FOTOGRAFIA
BIRTH CERTIFICATE (ORIGINAL COPY AND SWORN TRANSLATION INTO
ENGLISH OR POLISH) / AKT URODZENIA (ORYGINAŁ Z TŁUMACZENIEM PRZYSIĘGŁYM NA
JĘZYK ANGIELSKI LUB POLSKI)
___________________________
CANDIDATE’S SIGNATURE / PODPIS KANDYDATA
File No. (fill out by recruitment
department)
“About My Choice” QUESTIONNAIRE
Please fill in this questionnaire. All information provided is treated in the strictest confidence.
1.
To what extent did the following factors influence your decision to study at the University of Management and Administration in Zamość?
(Put “X” in appropriate boxes)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Strongly
yes
Rather
yes
Possibility of finding a job after graduation
University offers course(s) I am interested in
University offers specialization(s) I am interested in
Scholarship available from the beginning of study
Opportunity to develop my skills
Tuition fees are affordable
The location is convenient
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
Neither
yes nor
no
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
Rather
not
Definitely
not
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
Never
thought
of it
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
International environment (foreign students, exchange programmes )
Qualified teaching staff
University is ranked one of the best Polish universities
Possibility to study in English language
My parents recommended it
My friends recommended it
University of my first-choice did not accept me
Other (please specify)
……………………………….……………………..
………………………………………………………
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
2. To what extent did the following factors influence your decision to choose a particular study programme at the University of Management
and Administration in Zamość?
(Put “X” in appropriate boxes and provide requested information)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Internet promotional campaigns
Recruiting agencies
Open Days organised by University
Lectures conducted by University staff in my
school
Educational fairs
University Recruitment Department’s visit to my
town/city
Meeting with the University career advisor
University rankings
Lectures, seminars, debates,
University website
Meeting University representatives in my school
Workshops run in the University laboratories
Other (please specify) …………………….
………………………………………………
Gender |__|1 female |__|2 male
Age: ………………
Nationality ………………………………………………
Country of origin: …………………………………………………….
Definitely
affected
my decision
Partially
affected
my decision
Rather not
affected
my decision
Definitely not
affected
my decision
Never
heard
of it
|__|2
Neither affected
nor
disuaded
my decision
|__|3
|__|1
|__|1
|__|4
|__|5
|__|0
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0
|__|1
|__|1
|__|2
|__|2
|__|3
|__|3
|__|4
|__|4
|__|5
|__|5
|__|0
|__|0
|__|1
|__|2
|__|3
|__|4
|__|5
|__|0