Fundacja rock and roll dzieciom

,l',
f
r.Jqr,
tel 508 76i !11)
Y - K R 5 0 0 0 0 z r l J 0 z r\Fl l ' ' ' a r '
Rctlun lLlt)t-,tllli96
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZN
OFERTA
ORGANIZACJTPOZARZ,{DOWEJ/PODMIOTU, O KTORYM MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNI A2OO3T, ODZIA\-ALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. 22010 r. Nr 234, poz. 1536)l),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
WYSTAWIENIE MUSICALU I'LET'S ROCK''
(tytul zadaniapublicznego)
w okresieod 28.05.2012r. do 16.08.2012r.
W FORMIE
WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
PRZEZ
Prerydenta Miasta Bialegostoku
skladanana podstawieprzepis6wdzialuII rozdzialu2ustawyzdnia24 kwietnia 2003 r.
o dzialalno6cipozytku publicznegoi o wolontariacie
l). 3)
I. Dane oferenta/oferent6w
l) nazwa:FIJNDACJA,,ROCK & ROLL DZIECIOM"
o)
2) forma prawna:
() fundacia
) stowarzyszenie
( ) koScielnajednostka
organizacyjna
) ko6cielnaosobaprawna
( ) inna........
socjalna
) spoldzielnia
5)
:j nurn"r w Krajowym RejestrzeSqdowym,w innym rejestrzelub ewidencji:
KRS:0000413046
u)
4) datawpisu,rejestracji lub utworzenia: LZ.OS.ZOLZ
5) nr NIP: 5423224220nr REGON: 200681896
6) adres:
miejscowo66:BIALYSTOK ul.: AL. 1000-LECIA P.P. 6
dzielnicalub innajednostkapomocnicza:7)
t)
gmina:M. BIALYSTOK powiat: M. BIILYSTOK
wojew6dztwo: PODLASKIE
kod pocztowy:15-ll1 poc^ai BIALYSTOK
7) tel.: 50E 763 919 faks: 85 653 96 25
http:II
e-mail: SZKOLA@AKADEMIARR-PL
8) numer rachunkubankowego:93 1540 12162054 4459 3546 0001
nazwa banku: BANK OCHRONY SRODOWISKA S.A.
'r:
9) nazwiskai imiona os6b upowaZnionychdo reprezentowaniaoferenta/oferent6w
a) BEATA SYLWIA JUST PREZES FUNDACJT
b)
c)
l0) nazwa,adresi telefon kontaktowyjednostki organizacyjnejbezpo6redniowykonujqcej zadanie,o kt6rym
e)
mowaw ofercie:
1l) osobaupowaznionado skladaniawyjaSnieridotyczqcychoferty (imig i nazwisko oraznr telefonu kontaktowego)
BEATA SYLWIA JIJST, TEL. 508 763919
12) przedmiotdzialalno6cipoZytkupublicznego:
a) dzialalno5dnieodplatnaporytku publicznego
l.dzialalno5doSwiatowo-kulturalnadzieci, mlodzieZyi os6b doroslych uzdolnionych murycznie
2.wspieranie, organizowanie i promowanie dzialafi w zakresie edukacji, oSwiaty i wychowania dzieci i
mlodzieiy uzdolnionych muzycznie
3.edukacjaartystyczna dzieci, mlodzieiryoraz doroslych
4.propagowanietw6rczej dzialalno6ciartyst6w
muzycznych
5.inicjowaniei organizacja przedsigwzigdartystycznych,a w szczeg6lnoSci
nvlaszcza poprzez inspirowanie
spoleczefstwa,
i
naukowej
kulturalnej
6.ksztaftowaniei rozrv6j Swiadomo5ci
oraz upowszechnianienowatorskich postaw arfystycznychi edukacyjnych oraz tworzenie warunk6w dla ich
oddzialywania na spoleczefstwo
T.rozbudzanie i rozwijanie r62nych form aktywno5ci tw6rczej
8.promocja os6bszczeg6lnieuzdolnionych w r6inych dziedzinachsztuki
g.propagowanie zdrowego stylu 2ycia, od2ywiania, higieny psychicznej oraz aktywno5ci fizycznej wsr6d
dzieci, mlodzie2yoraz doroslegospoleczerfistwa
lO.dzialalno6(na rzeczochrony i promocji zdrowia
ll.pomoc spolecznadzieciom i mlodzieiy znajdujqcym sip w trudnej sytuacji materialnej
I 2.dzialalnoSdcharytatywna
l3.prowadzenia dzialaf na nzeczochrony Srodowiska-zwierzqti prryrody
b) dzialalno56odplatnapo2ytkupublicznego
l3)jezeli oferent/oferencil)prowadzi/prowadzql)dzialalno56gospodarcz4:
p r z e d s i g b i o r c 6. .w. . . . . . . . . .
a ) n u m e rw p i s ud o r e j e s t r u
b) przedmiotdzialalno6cigospodarczel
II- Informaeja o sposobie reprezentaeji oferent6w wobee organu administraeji publieznej wraz z
III. Szczeg6lowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
1. Kr6tka charakterystyka zadania publicznego
Celem zadaniajest realizacjai wystawieniew TeatrzeDramatycznymw Bialymstoku musicalu ,,LET'S ROCK",
kt6regowykonawcamibqd4mtodzi muzycy-amatorzy.Musical ten to projekt poprzezkt6ry chcieliby6mypokazai
,,rockowe" oblicze muzycznejkultury naszegomiasta. Haslo ,,LET'S ROCK" to zachgtadla mlodych ludzi do
tworzeniai graniamuzyki. ChcielibySmy,abyta nazwastalasiEsymbolemna muzycznejmapiePodlasia.Realizacja
musicalu pod takq nazwq bgdzie impulsem dla rockowej sceny Bialegostoku,jednoczeSniepokazuj4c inny od
streotyp6w wizerunek naszegomiasta. W swoim zaloheniumusical ma przedstawi6 mlodych muzyk6w, pelnych
zapalu,kt6rych czgsto zniechgcabrak mo2liwo6ci zaprezentowaniaswych talent6w aprzez to pozbawiaj4siE szans
na rozwijanieswoich pasji. Znaj1c liczn4 ,,podziemntlscenerockowq" Bialegostoku,takie wla6nieosoby chcemy
te tworczoscl
musicalu.. LET'S ROCK" ma na celu
s
talent6ww naszymregioniejak i zachgcenieinnych do dzialalno6ciartystycznej.Wykonawcamimusicalu"LET'S
ROCK" bEdqw zdecydowanejwigkszoScimlodzi ludzie-uczniowieAkademii Rock&Rolla, pierwszej w Polsce
szkoly muzycznej o profilu rockowym. W trakcie wystQpuna scenie zaprezentujesip ok.80 os6b w wieku od 6 do 36
lat,kt6rzy na potrzeby musicalu stworz4 pelne sklady zespol6w rockowych- vocal, perkusja, gitara elektryczna,
gitara basowa, pianino. W tych skladach zaprezenfiijqcovery rockowe z r6ilnych epok-od klasyki po utwory
wspolczesne.Te wykonania b9d4 stanowily gl6wnq cz9S6 spektaklu. Wszystkie b9d4 nawiqzywaly do fabuty
musicalu, kt6ry ma opowiadad o 2yciu nastolatk6wwe wsp6tczesnymSwiecie -konfliktach z r6wie5nikami,
nauczycielami,rodzicami. I wlaSnie muzyka, poznawaniei rozwijanie swoich pasji ma byi lekarstwemna te
problemy, takie jest te?przeslaniemusicalu "LET'S ROCK".
Pierwszym etapem przygotowari do wystgpu mlodych ludzi bgdzie skompletowaniesklad6w zespol6w oraz
"casting"spoSr6dnich wykonawc6wpartii solowych.Nastgpnie obEdqsie pr6by oraz przygotowania16l aktorskich
w
w siedzibieAkademii Rock & Rolla przy Al. 1000-leciaP.P.6 w Bialymstoku.Znajduj4sig tam salewyposaZone
takich przygotowarisprzetmuzycznyorv naglo6nienie.Samowystawieniemusicalu
niezbgdnydo przeprowadzenia
odbEdziesiE w Teatrze Dramatycznymw Bialymstoku, kt6rego widownia moZe pomieScii ok. 500 os6b. W
przeddziehwystQpuna tej samejsali odbgdziesig pr6b generalna.
2.
Opis potrzeb wskazujqcych na koniecznoSdwykonania zadania publicznego' opis ich prryczyn oraz
skutk6w
Obecnie w Bialymstoku odczuwalnyjest brak tego typu przedsigwzigd,nie byl w ostatnichlatach wystawiany
podobnymusicaldlategochcemywypelnii tE lukg. Projek taki poszerzyofertg kulturaln4miasta,przyczynisig do
i
kulturq i rozwijaniemich pasji. Date? mo2liwo6i uczestniczenia
aktywizacjimlodych ludzi, ich zainteresowar{
korzystaniaz oferty kulturalnej szerokiejgrupie mieszkaric6wBialegostokua takZeturyst6w.
3.
Opis grup adresat6wzadaniapublicznego
Projekt skierowanyjest do wszystkich mieszkaric6wBialegostoku i okolic, gl6wnq grup4 odbiorc6w bpdzie
mlodzie| szkolna i gimnazjalna.Ilo56 odbiorc6wtrudno oszacowai,ograniczonajest mozliwo6ciamilokalowymi
w Bialymstoku,kt6ry pomie6ciimo2eokolo 500 widz6w.
TeatruDramatycznego
4.
Uzasadnienie potrzeby dofinansowaniaz dotacji inwestycji zw iqzanych z r ealizacjq zadania pubIi cznego,
w szczeg6lno6cize wskazaniem,w jaki spos6bprzyczyni sig to do podwyZszeniastandardu realizacji
zadaniall)
5.
Informacja, czy w ciqgu ostatnich 5 lat oferent otrzymal dotacjp na dofinansowanieinwestycji
zwiqzanychz realizacj1zadaniapublicznego z podaniem inwestycji, lct6re zostaly dofinansowane,organu,
rr)
kt6ry udzielit dofinansowania,oraz daty otrzymaniadotacji
6.
Zakladane cele realizacji zadania publicznegooraz spos6bich realizacji
Musical ,,LET'S ROCK" bgdzie wystawiony w centralnympunkcie Bialegostoku- w TeatrzeDramatycznymw
Bialymstoku przez co zgromadziduz4 publiczno5i. Musical zostanierozreklamowanywe wszystkich regionalnych
Srodkach masowego przekazu tj. stacje radiowe, telewiryjne, prasa, portale intemetowe oraz w plac6wkach
oSwiatowych.Relacje z imprezy bgdq emitowanew mediach,dostgpnena stronach internetowych w formie plik6w
do pobrania, w tym na forach spoleczno6ciowychtypu facebook. Maj4c na uwadze populamoSi tego typu portali
mozna zakladal,2e przekazz tego festiwalu dotrze do jak najwigkszej liczby odbiorc6w w calym kraju. Sprawi to,
2e Biatystok bgdzie kojarzony z tq imprezq przez co wzmocni sw6j wizerunek miasta promujqcego kulturg.
Materialy zwiqzanez wystawieniem musicalu mogq byi takLe wykorzystywane w innych projektach kulturalnych
miasta, przyczyniajqcsig do ksztaltowaniawizerunku metropolii przyjaznejmlodym ludziom.
7.
Miejsce realizacji zadania publicznego
Miejscem realizacji zadaniabgdzie Teatr Dramatyaznyw Bialymstoku.
8.
l.
Opis poszczeg6lnychdzialaftw zakresierealizacji zadania publicznegor2)
28.05.2012r.
Rozpoczgcierealizacji zadania- przygotowanie zaloleh i projektu musicalu.
- podpisanieum6w na wykonawstwo i uslugi zwiqzaniez wystawieniemmusicalu (wynajEciescenyTeatru
na potrzeby musicalu"LET'S ROCK" w dniachl4-15 czerwca20l2r., wynajpcieekipy
Dramatycznego
naglaSniaj4ceji oSwietleniowejoraz obslugi technicznej,zleceniezaprojektowaniai wykonania scenografii)
- przygotowaniesceny,naglo6nienia,o5wietlenia.Uzgodnieniekwestii technicznychz akustykiem.
Zaprojektowaniei wykonanie scenografii koncertu.
- rozpisanie16l i przygotowanieuczestnik6wmusicalu
- pr6by przeprowadzanez uczestnikamiw siedzibieAkademii Rock&Roll'a
2.01.06.2012r. - 13.06.2012r.
Marketingi reklamamusicalu"LET'S ROCK"
- przeprowadzenie
w regionalnychstacjachradiowychaudycji promuj4cychwydarzenie
radiowe i telewizyjne)
- wystqpienieo patronatymedialne
3.
14.06.2012r.
- transporti monta2scenografiina scenieTeatru Dramatycmego
- pr6ba generalnazudzialem wsrystkich uczestnik6woraz ekip obslugujqcychwydarzenie
4. 15.06.2012 r.
- wystawienie musicalu "LET'S ROCK" na scenieTeatru Dramatycznegow godzinachod l8:00 do 2l:00
- demonta2scenografii
5.
15.06.2012r- 16.08.2012r.
Zakoiczenie realizacji zadania
Planowana data rozpoczgcia:
28 maj 2012 r.
Planowanadata zakofczenia:
16 sierpiefi2012r.
''
Harmonograml3)
Zadaniepublicme realizowanew okresie od28.05.2012r. do 16.08.2012r.
Term iny r ealizacji poszczeg6|nych dzi alah Oferent lub inny podmiot
Poszczeg6lnedzialaniaw
odpowiedzialny za dzialaniew zakresie
zakresierealizowanego
Ia)
publ
go
realizowanego zadaniapublicmego
zadania
i czre
- wynajgcie sceny Teatru 2E.05.2012r.
Fundacja
na
Dramatycznego
musicalu
wystawienie
"LET'S ROCK'w dniach 1415 czerwca2012r.,
ekipy 28.05.2012r.
wynajgcie
i
naglaSniajqcej
o6wietleniowej oraz obslugi
technicmej,
Fundacja
- zlecenie zaprojektowania i 28.05.2012r.
wykonania scenografii
Fundacja
- zlecenie zaprojektowania i 28.05.2012r.
wykonania plakat6w, ulotek,
bilet6w
Fundacja
- marketing i
r.
reklama 01.06.2012
musicalu
- realizacja projektu, pr6ba 14.06.2012
r.
generalna
Fundacja
projektu, 15.06.2012r.
realizacja
wystawieniemusicalu
r.
zakohczenie realizacji 16.08.2012
zadania
10. Zakladane rezultaty realizacji zadania publicznego'')
Fundacja
Fundacja
Fundacja
Rezultatem bgdzie wystawienie spektaklu, a przez to wzrost liczby mlodych ludzi zainteresowanychgraniem i
tworzeniem muzyki rockowej, kt6rych zachgcido pracy mo2liwoSdwystqpu na podobnych imprezachw przyszlo6ci.
IV. Kalkulacja przewidywanych koszt6w realizacji zadania publicznego
I
Lp.
ze
Koszl
Rodzajkoszt6w'"'
na
N
'
(.)
J
q
E
C)
\@
.
B
koszt6w:
Koszt
calkowity
(w zt)
J
q
t
z tego do
pokrycia z
wnioskowanej
dotacji
(w zI)
Koszt do pokrycia
ztego z
z wkladu
finansowych
osobowego,w
Srodk6w
tym pracy
wlasnych,
spolecmej
Srodk6wz innych
czlonk6w i
2r6del, w tym
6wiadczeri
wplat i oplat
adresat6wzadania wolontariuszy
(w zl)
publicznegorT)
(w zl\
N
o
N
o
v
Kosztymerytoryczne
l8)
I
Projekt,wykonanie
scenosrafii
l
2 U 250021
) sl
0
0
250021
0
0
2.
Wynajem
nagloSnienia,
oSwietlenia,
obsluga
techniczra
I
4 U 4000z,1
0 sl
0
0
400021
0
0
Wynajemsali
I
I U l000zl
0 sl
0
0
l000zl
0
0
I
5
0
50021
0
0
J
II
Koszty obslugi zo;
zadaniapublicznego,w
tym koszty
administracyjne:
I
Koordynacja
o
s.
50021
0
TI
Inne koszty, w tym
koszty wyposaheniai
promocji
I
Projekt i druk bilet6w
2.
Projekt i druk plakat6w I
3.
Nagrodydla
uczestnik6w
N
Og6lem:
I
I
I
0
0
9
0
0
I
0
0
0
U t00a
sl
10021
0
0
U 90021
sl
90021
0
0
l500zl
0
l500zl
0
l0500zl
900021
I 50021
S
^
)
ne Lr6dla finansowania zadlania
Wnioskowanakwota dotacii
'
2
Srodki finansowewlasne
J
Srodki finansowez innych Zr6del og6lem (Srodkifinansowewymienione
rr)
w pkt3.1-3.3)
'
3 . 1 wplatv i oolatv adresat6wzadaniapublicznego
3 . 2 Srodkifinansowez innych Zr6delpublicznych (w szczeg6lno6ci:dotacjez
budzetupafstwa lub bud2etujednostki samorzqduterytorialnego,funduszy
celowvch.Srodkiz funduszvstrukturalnych)"'
pozostale'
J.J
4
Wklad osobowy (w tym Swiadczeniawolontariuszyi pracaspoleczna
czlonk6w)
5
Ogolem(6rodkiwymienionew pkt l--4)
I
3.
FinansoweSrodki z innych Lr6del publicznych
Nazwa organu
administracji
publicznejlub innej
jednostkisektora
finans6wpublicznvch
Kwota Srodk6w
(w zl)
9000a
1000zl
500zl
85,lyo
500zl
4,80h
zl
%
zl
o/o
zl
o/o
10500zl
t00%
2r)
Informacja o tym, czy wniosek
(oferta) o przy znanieSrodk6w
zostal (-a) roqatrzony (-a)
pozytywnie, czy teL nie zostal(-a)
i eszczer om atrzonv ( - a)
Termin rozpatrzenia-w
przypadkuwniosk6w (ofert)
nier ozpatrzonych do czasu
zloheniani niejszej oferty
TAKA{IE'
TAKAIIE'
TAKAIIE'
TAK/NIE'
Uwagi, kt6re mog4 miet maczenieprzy ocenie kosztorysu:
V. Inne wybrane informacje dotyczqcezadania publicznego
1.
9.5o/o
4,80/o
Zasobykadrowe przewidywanedo wykorzystaniaprzy realizacji zadaniapublicmego
22)
BEATA SYLWIA JUST - Drezesfundacii"ROCK&ROLLDZIECIOM", dyrektorAkademii Rock&Roll'a
muzyki rockowej.W tym czasie
kultury aw szczeg6lno6ci
Od wielu lat zajmujesig rozpowszechnianiem
jak i byta wspolorganizatorem
wielu imprez,czQstoobszemieopisyvanychw mediachm.in:
zorganizowala
- rozpoczgcie
roku szkolnegoAkademii Rock&Roll'a w 2009r-klub Fama
- z okazji dnia dziecka w 2010r w centrum handlowym Alfa i na placuZwierzynieckim
- w ramachdni studenckichJuwenalia 2010 - Plac pod TeatremDramatycznym
- Rap Picnic na ul. WEglowej- Juwenalia2010
- koncertRock Kids w kawiami Fama2010
- koncertMlodych Talent6ww kawiarni Mao 2010
- I urodzinyAkademii Rock&Roll'a w klubie Metro 2010
- OrganizatorJuwenali6w - Bialystok 2006
Do ka2degotakiegowydarzeniapodchodzizpasja,aby zadowolii publicznoSijaki wystqpujqcychna scenie
jest teZwokalistkq.Po skofczeniuszkoty
wykonawc6w.Samajest muzakiem,od dzieckagra na skrzypcach,
muzycznejwystgpowalaz wieloma zespolamimuzycznymim.in.: DIG THE HOLE, JUST BAND, RYBCIE ZNAD
BIEBRZY, w wielu znich grado dziS.Wsp6lpracuj4czr6inymi muzykami dobrzepoznalaSrodowiskomlodych
artyst6wi tak jak oni wie jak trudnojest zrealizowalswojeambicje.SwojqchEciqpromowaniakulturyzaraZa
pomagaj4jej w realizacjir6inych
innych ludzi. Obecnieskupilawok6l siebiegronoos6b,kt6re bezinteresownie
projekt6w.Opr6czgraniai Spiewaniapiszetekstyutwor6w i komponujgmuzykg.Wielokrotniebrala udzialw
prestizowychimprezachj akojuror:
- jury na festiwaluYoung Stage2009 w Bialymstoku
- jury na festiwalu ,,SuperMikrofon RadiaJard" 2010w Wasilkowie
- jury w festiwaluZgrzyly 2009 w Bialymstoku
- wsp6lorganizator
Juwenali6w2009 w Bialymstoku
Stworzylai wypromowalazespc*Little Breaver- p6lfinaliSciprogramuMust Be The Music emitowanegona
Polsacie.Wystgpowalaw II edycji programuBitwa na Glosyw druzynieJanuszaPanasewiczazkt6rym
wspolpracujei nagrywa plytE.
2.
Zasoby rzeczoweoferentaprzewidywanedo wykorzy staniaprzy realizacji zadania2r)
na potrzebypr6b uczestnik6wmusicalu
Lokal w Bialymstokuprzy A1.1000-LeciaPP 6 oraz sprzgtnagtoSnieniowy
w dn.28.05.2012-13.06.2012
3.
w realizacjizadahpublicznychpodobnegorodzaju(ze wskazaniem,kt6re z
Dotychczasowedo6wiadczenia
tych zadahrealizowanebyly we wspolpracyz administracjqpubliczn4)
Or ganizacja koncert6w :
- rozpoczgcie
roku szkolnegoAkademii Rock&Roll'a w 2009r-klub Fama
- z okazji dnia dzieckaw 20 l0r w centrum handlowym Alfa i na placu Zwierzynieckim
- w ramachdni studenckichJuwenalia2010- Plac pod TeatremDramatycznym
- Rao Picnic na ul. Weslowei- Juwenalia2010
- koncertRock Kids w kawiami Fama2010
- koncert Mlodych Talent6w w kawiarni Mao 2010
- I urodzinyAkademii Rock&Roll'a w klubie Metro 2010
2006
zatorJuwenali6w- Bi
4.
Informacja, czy oferent przewiduje zlecadrealizacjgzadaniapublicznego w trybie, o kt6rym mowa w art.
l6 ust. 7 ustawy z dnia24 kwietnia 2003 r. o dzialalnoScipoZytku publicznego i o wolontariacie
OSwiadczam(-y),2e:
r);
l) proponowanezadaniepublicznew caloScimie6cisig w zakesie dzialalnoScipoZytkupublicznegooferenta
2) w ramachskladanejoferty przewidujemy nobieranie/niepopieranie" oplat od adresat6wzadania;
3) oferentj est zwiqzany(-ni) nini ejsz4 ofertq do dnia | 6.08.2012 r. ;
z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem,przetwarzaniemi przekazywaniem
4) w zakresie z.:utiqzanym
danych osobowych, a takhe wprowadzaniem ich do system6w informatycznych, osoby, kt6rych te dane dotyczau
zlo2yly stosowneo6wiadczeniazgodnie z ustawqz dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U . z
2002r.Nr l0l, poz.926,zp6in. zm.);
')
5) oferent/oferencil) skladajqcy niniejszq ofertg nie zaleea(:ja)/zalega(-i4) z opl.acaniemnalezno6ci z tytulu
);
zobowiqzahpodatkowycVskladekna ubezpieczeniaspolecme'
t);
w ciE6ci I niniejszej oferty sq zgodnez Krajowym RejestremSqdowym/wla6ciw4ewidencj1
6) daneok
"Slon"
podanew ofercie orazzalqcznikachinformacje sq zgodnez aktualnym stanemprawnym i faktycznym.
7) wszystkie
f
FUNDAcA
"ROl( ft ROLLD;'IFCIOM"
,_*.1"_rii00'v$hig6"
(podpisosobyupo
podpisyos6bup
do skladaniaoSwiadczer
)
Zalqczniki:
2a).
l. Kopia aktualnegoodpisuz KrajowegoRejestruSqdowego,innegorejestrulub ewidencji
2.W przypadkuwyboru innego sposobureprezentacjipodmiot6w skladajqcychofertg wsp6lnqni2wynikajqcy z
Krajowego Rejestru Sqdowego lub innego wla6ciwego rejestru - dokument potwierdzajecy upowaznienie do
dzialaniaw imieniu oferenta(-6w).
e zloleniaoferty
Po6wiadczeni
2s)
2s)
Adnotacjeurzgdowe
l) NiepotrzebneskreSlii.
w art.4 ustawyz dnia24 kwietnia 2003 t.
2) Rodzajemzadaniajest jedno lub wigcej zadaf publicmych okreSlonych
o dzialalno6cipozytkupublicznegoi o wolontariacie.
3) Kazdy z oferent6w skladajqcych ofeng wsp6lnq przedstawiaswoje dane. Kolejni oferenci dolqczajqwla6ciwe
pola.
4) Forma prawna oznacza formg dzialalno6ci organizacji pozarzEdowej,podmiotu, jednostki organizacyjnej
okreSlonqna podstawieobowiqzujqcychprzepis6w,w szczeg6lno6cistowarzyszeniei fundacje,osoby prawne i
jednostki organizacyjne dzialajqce na podstawie przepis6w o stosunku Pafstwa do Ko6ciola Katolickiego w
RzeczypospolitejPolskiej, o stosunkuParistwado innych koSciol6w i zwiqzk6w wyznaniowych oraz o gwarancjach
wolno6ci sumieniai wyznania,je2eli ich cele statutoweobejmuj4prowadzeniedzialalnoScipo2ytku publicanego,
uczniowskiekluby sportowe,ochotniczesfiaZepoZameoraz inne.Nalezy zaznaczytodpowiedni4formq lub wpisai
inn4.
5) Podai nazwEwlaSciwegorejestrulub ewidencji.
6) W zalelnoSciod tego, w jaki spos6b organizacjalub podmiot powstal.
7) Osiedle, solectwo lub inna jednostka pomocnicza.Wypelnienie nieobowiqzkowe.Nale2y wypelni6, jeheli zadanie
publiczneproponowanedo realizacjima byi realizowanew obrEbiedanejjednostki.
8) Nie wypelniat w przypadkumiasta stolecznegoWarszawy.
9) Dotyczy oddzial6w terenowych,plac6wek i innychjednostekorganizacyjnychoferenta.Nalezy wypelni6,je6li
zadaniema byi realizowanew obrEbiedanejjednostki organizacyjnej.
l0) Nalezy okre6lii, czy podstaw4s4 zasadyokre6lonew statucie,pelnomocnictwo,prokura czy te2 inna podstawa.
Dotyczy tylko oferty wsp6lnej.
inwestycji.
I l) Wypelnii tylko w przypadkuubieganiasig o dofinansowanie
12) Opis musi byi sp6jny z harmonogramemi kosztorysem.W przypadku oferty wsp6lnej - naleiry wskazat
doktadny podzial dzialafiw ramach realizacji zadaniapublicznegomigdzy skladaj4cymi ofertg wsp6ln4.
13) W harmonogramie naleiry podai terminy rozpoczgciai zakohczenia poszczeg6lnych dzialah oraz liczbowe
okre6lenieskali dzialari planowanychprzy realizacji zadaniapublicznego(tzn. miar adekwatnychdla danegozadania
publicznego,np. liczba Swiadczeri
udzielanychtygodniowo,miesigcznie,liczba adresat6w).
l4) Opis zgodnyz kosztorysem.
15) Nalezy opisai zakladane rezultaty zadaniapublicznego - czy bgd4 trwale oraz w jakim stopniu tealizacja
zadaniaprzyczynisig do rozwi4zaniaproblemu spolecznegolub zlagodzi jego negatyvvneskutki.
zakupuuslug,zakupurzeczy,wynagrodzeri.
16)Nalezy uwzglgdnii wszystkieplanowanekoszty,w szczeg6lno5ci
17) D otyczy jedyni e wspierania zadaniapublicznego.
zwiqzanez celemrealizowanegozadaniapublicmego.
18)Nalezy wpisai kosztybezpoSrednio
19) W przypadkuoferty wsp6lnej kolejni oferenci dol4czaj4do tabeli informacjg o swoich kosztach.
20) Nalezy wpisad kosrty rwiqzane z obslug4 i administracjq realizowanego zadania, kt6re zwi4zane s4
wykonywaniem dzialah o charakterzeadministracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obslugq finansow4
prawn4projektu.
2l) Wypetnienie fakultatywne - umo2liwia zawarciew umowie postanowienia,o ld6rym mowa w $ 16 ramowego
wzoru umowy, stanowi4cego zatqcmik nr 2 do roqorz.4dzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 15
grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferlryi ramowegowzoru umowy dotyczqcych realizacii r.adaniapublicznegooraz
wzoru sprawozdaniazwykonania tego zadania.Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadaniapublicznego.
22) Informacje o kwalifikacjach os6b, kt6re bgdq zatrudnione przy rcalizacii zadania publicmego, oraz o
kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsp6lnej nalety przyporzqdkowad zasoby kadrowe do
dysponujqcychnimi oferent6w.
23) Np. lokal, sprzgt" materialy. W przypadku oferty wsp6lnej nale2y przyporzqdkowaCzasoby rzeczowe do
dysponujqcychnimi oferent6w.
24) Odpis musi byd zgodny z aktualnym stanemfaktycznym i prawnym, niezaleimieod tego, kiedy zostal wydany.
25) Wypelnia organ administracji publicznej.