Zgłoszenie zamiaru wykonania rozbiórki obiektu

miejscowość, dnia
Zgłoszenie zamiaru wykonania rozbiórki obiektu budowlanego
(nazwa organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wnioskodawca:
(imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej oraz adres)
na podstawie art. 31 ust. 1 i 2 ustawy z 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207,
2016 ze zm.) zgłaszam zamiar rozpoczęcia w dniu
Robót przy rozbiórce
(rodzaj i adres obiektu budowlanego)
polegających na
(rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót)
(podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika)
Do zgłoszenia dołączam:
1) dane o obiekcie budowlanym lub dotyczące prowadzenia robót budowlanych,
2) pełnomocnictwo (jeśli wnioskodawcę reprezentuje pełnomocnik).