Załącznik nr 1 do ZO - Formularz ofertowy

Załącznik nr 1 do ZO
Znak sprawy: 5/BZLR/ZP/2017
............................................................
/pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/
………………………, dnia……………….
/Miejscowość/
OFERTA
na:
1. zakup i dostawę ciekłego azotu w ilości do 5 007 kg do celów zabiegowych,
2. dzierżawę 1 sztuki odpowietrzacza (zbiornika do magazynowania azotu) o pojemności 240
l/ na 1 miesiąc
3. zakup i dostawę:
a) gazów medycznych:
- tlenu medycznego w ilości do 8 sztuk butli o pojemności 10 l oraz do 7 sztuk butli o
pojemności 2 l
b) gazów technicznych:
- tlenu technicznego w ilości 1 sztuki butli o pojemności 50 l
- acetylenu w ilości 1 sztuki butli o pojemności 40 l
4. dzierżawę:
- 2 butli do tlenu medycznego o pojemności 2 l / na 1 miesiąc
- 2 butli do tlenu medycznego o pojemności 10 l / na 1 miesiąc
- 1 butli do tlenu technicznego o pojemności 50 l / na 1 miesiąc
- 1 butli do acetylenu o pojemności 40 l / na 1 miesiąc
podpisani(y), reprezentujący:
Pełna nazwa Wykonawcy ……………………………………………………………………..
Adres……………………………………………………………………………………………
NIP………………………………….
REGON……………………………………..
Tel. ………………………………….
Fax/e-mail ………………………………………....
Nr konta…………………………………………………………………………………………
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w zapytaniu ofertowym, wzorze
umowy:
1) Wartość brutto 1 kg ciekłego azotu ………. PLN brutto (słownie: ……………. zł 00/100
PLN)
2) Wartość brutto czynszu dzierżawy – odpowietrzacza (zbiornika do magazynowania azotu o
pojemności 240 L) ……………… PLN brutto (słownie: …………………… zł 00/100 PLN)
płatne w miesięcznych okresach rozliczeniowych w wysokości …………. PLN brutto (słownie:
……………….zł 00/100 PLN);
3) Wartość dostawy 1 sztuki butli tlenu medycznego o pojemności 2 l (200 bar = 0,43
m3)…………… PLN brutto (słownie: …………………zł 00/100 PLN)
4) Wartość czynszu dzierżawy 1 sztuki butli tlenu medycznego 2 l ……………………. PLN
netto za 1 butlodzień. Płatne w miesięcznych okresach rozliczeniowych w wysokości iloczynu
stawki czynszu na butlodzień i ilości dni w miesiącu.
5) Wartość dostawy 1 sztuki butli tlenu medycznego o pojemności 10 l (150 bar = 1,6
m3)……………………PLN brutto (słownie: …………………… zł 00/100 PLN)
6) Wartość czynszu dzierżawy 1 sztuki butli tlenu medycznego 10 l …………………… PLN
netto za 1 butlodzień. Płatne w miesięcznych okresach rozliczeniowych i wysokości iloczynu
stawki czynszu na butlodzień i ilości dni w miesiącu.
7) Wartość dostawy 1 sztuki butli tlenu technicznego o pojemności 50 l ………………………
PLN brutto (słownie: ………………………… zł 00/100 PLN)
9) Wartość czynszu dzierżawy 1 sztuki butli tlenu technicznego 50 l ……………… PLN netto za
1 butlodzień. Płatne w miesięcznych okresach rozliczeniowych w wysokości iloczynu stawki
czynszu na butlodzień i ilości dni w miesiącu..
10) Wartość dostawy 1 sztuki butli acetylenu o pojemności 40 l ……………. PLN brutto
(słownie: …………………….. zł 00/100 PLN)
11)Wartość czynszu dzierżawy 1 sztuki butli acetylenu o pojemności 40 l …………………….
PLN netto za 1 butlodzień. Płatne w miesięcznych okresach rozliczeniowych w wysokości
iloczynu stawki czynszu na butlodzień i ilości dni w miesiącu.
12) Wartość za całość przedmiotu umowy za okres jej obowiązywania wynosi
……………………… PLN brutto (słownie: ………………………………. 00/100 PLN).
2. Oferuję(my) wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie od dnia 24.03.2016 r. do 23.03.2017
r.
3. Udzielam Zamawiającemu gwarancji jakości i rękojmi za wady na przedmiot umowy, na okres
…… miesięcy licząc od dnia podpisania umowy. W ramach gwarancji zobowiązuję(my) się do
naprawy lub wymiany na wolny od wad przedmiot umowy w terminie 3 dni od daty wezwania,
które może być dokonane drogą telefoniczną pod nr tel. ………….. , faksem pod nr tel.
……………………lub e-mailem na adres…………
……….................dnia……………
………..............................................
podpis (pieczątka)