Wniosek - Benefia

ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA ˚YCIE SA
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
SPB
(d/m/r/)
SPB1
(d/m/r/)
SPB1
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
Nazwisko
Nazwisko
4.
WYSOKOÂå SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏
(s∏ownie ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
/
/
Imiona
Imiona
4. WYSOKOÂå
WYSOKOÂå SK¸ADKI
SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ:
POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏
………………………………………………z∏ (s∏ownie
(s∏ownie ………………………………………………
………………………………………………
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
Stan
cywilny
Stan
cywilny
4.
WYSOKOÂå
SK¸ADKI
POCZÑTKOWEJ:
………………………………………………z∏
(s∏ownie
………………………………………………
4. WYSOKOÂå SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏ (s∏ownie ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
Zawód
wykonywany
Zawód wykonywany
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
%
%
%
%
SPB1
2. UBEZPIECZAJÑCY (osoba op∏acajàca sk∏adk´)
Prosimy wype∏niaç, tylko gdy Ubezpieczajàcy jest innà osobà
4. WYSOKOÂå SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏ (s∏ownie ………………………………………………
ni˝ Ubezpieczony.
4. WYSOKOÂå SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏ (s∏ownie ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………z∏)
PanWYSOKOÂå Pani
Pan
Pani
4.
SK¸ADKI POCZÑTKOWEJ: ………………………………………………z∏
(s∏ownie
………………………………………………
1. UBEZPIECZONY
%
SPB1
Adres
Adres
%
%
SPB1
Nr Oddzia∏u / Filii
Adres
Nr Adres
Wniosku
urodzenia
Data
Data
urodzenia
urodzenia
Data
Data
urodzenia
urodzenia
SPB1
Prosimy
Prosimy o
o wyraêne
wyraêne wype∏nienie
wype∏nienie poni˝szej
poni˝szej tabeli.
tabeli.
Nr PrzedstawicielaImi´ i nazwisko
Nr
Nr
Imi´ i nazwisko
Nr
Imi´ i nazwisko Imi´
Nr
Imi´ ii nazwisko
nazwisko
%
SPB1
Wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku traktowane
sà przez Towarzystwo
jako
poufne.
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Z UBEZPIECZENIOWYM
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE SK¸ADKÑ
JEDNORAZOWÑ
WNIOSEK
Prosimy o udzielenie czytelnych odpowiedzi, drukowanymi literami, na wszystkie
pytania. O INDYWIDUALNE KAPITA¸OWE
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
wniosku
traktowane
sà
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
WNIOSEK
O prawid∏owej
INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Zodpowiedzi.
UBEZPIECZENIOWYM
Wszelkie poprawki mogà byç dokonywane wy∏àcznie
przez skreÊlenie
b∏´dnej
i wpisanie obok
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE SK¸ADKÑ
JEDNORAZOWÑ
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Z
UBEZPIECZENIOWYM
Prosimy
o udzielenie
odpowiedzi,wniosku
drukowanymi
literami,
na wszystkie
pytania.
Wszystkie
informacje
podane
niniejszym
traktowane
sàpodpisanej
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Ka˝da
poprawka
musiczytelnych
zostaç w
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
na wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Z
UBEZPIECZENIOWYM
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Z
UBEZPIECZENIOWYM
Wszelkie
poprawki
mogà
byç
dokonywane
wy∏àcznie
przez
skreÊlenie
b∏´dnej
i
wpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE SK¸ADKÑ
SK¸ADKÑ JEDNORAZOWÑ
JEDNORAZOWÑ
FUNDUSZEM
ZE
Prosimy o udzielenie czytelnych odpowiedzi, drukowanymi
literami, naKAPITA¸OWYM
wszystkie pytania.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym wy∏àcznie
wniosku
traktowane
sàpodpisanej
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obokFUNDUSZEM
podpisem
osoby
nawpisanie
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
KAPITA¸OWYM
ZE
SK¸ADKÑ
JEDNORAZOWÑ
Wszelkie
poprawki
mogà
byç
dokonywane
przez
skreÊlenie
b∏´dnej
i
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE
SK¸ADKÑ
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA TOWARZYSTWA JEDNORAZOWÑ
Prosimy
o udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
na wszystkie
pytania.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
podpisanej
na
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
wniosku
traktowane
sà
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Wszystkie
informacje
podane
w niniejszym wy∏àcznie
wniosku traktowane
sà przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Wszelkie
poprawki
mogà
byç dokonywane
przez skreÊlenie
b∏´dnej
i wpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Nr
Przedstawiciela
Prosimy
o
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
na
pytania.
Nr Wniosku
Wszystkie
informacje
podane
niniejszym
traktowane
sà
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Prosimy
o udzielenie
udzielenie
odpowiedzi,wniosku
drukowanymi
literami,
na wszystkie
wszystkie
pytania.
Ka˝da
poprawka
musiczytelnych
zostaç w
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
podpisanej
na wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Wszystkie
informacje
podane
w
niniejszym
wniosku
traktowane
sà
przez
Towarzystwo
jako
poufne.
Wszelkie
poprawki
mogà
byç dokonywane
dokonywane
wy∏àcznie
przez literami,
skreÊlenienab∏´dnej
b∏´dnej
wpisanie
obok prawid∏owej
prawid∏owej
odpowiedzi.
Prosimy
o
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
pytania.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Wszelkie
mogà
byç
wy∏àcznie
przez
skreÊlenie
ii wpisanie
obok
odpowiedzi.
Nr Przedstawiciela
Imi´
i nazwisko
Prosimy
opoprawki
udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi
literami,
na wszystkie
wszystkie
pytania.
Nr Wniosku
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby podpisanej
podpisanej
nawpisanie
wniosku
jako prawid∏owej
„Ubezpieczony”.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Wszelkie
poprawki
mogà
byç
dokonywane
wy∏àcznie
przez
skreÊlenie
b∏´dnej
iina
obok
odpowiedzi.
Wszelkie
poprawki
mogà
byç
dokonywane
wy∏àcznie
przez
skreÊlenie
b∏´dnej
wpisanie
obok
prawid∏owej
odpowiedzi.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
Nr
Przedstawiciela
Nr
Wniosku
Imi´
i nazwisko
„Ubezpieczony/Ubezpieczający”.
Ka˝da
poprawka
musi
zostaç
potwierdzona
obok
podpisem
osoby
podpisanej
na
wniosku
jako
„Ubezpieczony”.
Nr
Oddzia∏u
/
Filii
Ka˝da poprawka musi zostaç potwierdzona obok podpisem osoby podpisanej na wniosku jako „Ubezpieczony”.
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
Nr
Przedstawiciela
Imi´
i nazwisko
Nr Wniosku CENTRALA
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA TOWARZYSTWA
TOWARZYSTWA
Nr
Oddzia∏u
/ Filii
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
TOWARZYSTWA
WYPE¸NIA
CENTRALA
TOWARZYSTWA
NrUBEZPIECZONY
Przedstawiciela
2.
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca sk∏adk´)
1.
Imi´
i nazwisko
Nr
Wniosku
Oddzia∏u
/ Filii
Nr
Przedstawiciela
Nr Wniosku
Prosimy
wype∏niaç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest innà osobà
Nr
Przedstawiciela
Nr
Wniosku
2.
(osoba op∏acajàca sk∏adk´)
Przedstawiciela
Imi´
nazwisko
1.
UBEZPIECZONY
NrUBEZPIECZAJÑCY
Wniosku
Nr
Oddzia∏u
/ Filii
Imi´
ii nazwisko
ni˝
Ubezpieczony.
Prosimy
wype∏niaç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest innà osobà
Imi´
i
nazwisko
2. UBEZPIECZAJÑCY (osoba op∏acajàca sk∏adk´)
1.
UBEZPIECZONY
Imi´
i nazwisko
Nr
// Filii
Nr Oddzia∏u
Oddzia∏u
Filii
ni˝
Ubezpieczony.
Prosimy
wype∏niaç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
Pan
Pani
PanUBEZPIECZAJÑCY
Pani (osoba op∏acajàca sk∏adk´) innà osobà
Nr
Oddzia∏u
2.
1.
NrUBEZPIECZONY
Oddzia∏u // Filii
Filii
ni˝
Ubezpieczony.
Prosimy
wype∏niaç,
gdy Ubezpieczajàcy
jest innà osobà
Nazwisko
Nazwisko
Pan
Pani
PanUBEZPIECZAJÑCY
Panitylko
2.
(osoba
op∏acajàca sk∏adk´)
sk∏adk´)
1.
UBEZPIECZONY
2.
UBEZPIECZAJÑCY (osoba
op∏acajàca
1.
UBEZPIECZONY
ni˝
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Pan
Pani
2.
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca
sk∏adk´)
Prosimy
wype∏niaç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
/
/ sk∏adk´)
Imiona
Imiona
Nazwisko
Nazwisko
1.
UBEZPIECZONY
Prosimy
wype∏niaç, tylko
gdy Ubezpieczajàcy
jest innà
innà osobà
osobà
2.
UBEZPIECZAJÑCY
(osoba
op∏acajàca
1.
UBEZPIECZONY
Prosimy
wype∏niaç,
tylko
gdy
Ubezpieczajàcy
jest
innà osobà
ni˝
Ubezpieczony.
Nazwisko
Nazwisko
Pan
Pani
Pan
Pani
ni˝
Ubezpieczony.
wype∏niaç,
tylkogdy
gdyUbezpieczający
Ubezpieczajàcy
jest
innà
osobà
Prosimy
wypełnić,
tylko
jest
inną
osobą
/
/
Stan
cywilny
Stan
cywilny
Imiona
Imiona
ni˝ Ubezpieczony.
ni˝
Ubezpieczony.
Pan
Pani
Pan
Pani
Imiona
Imiona
/
/
Nazwisko
Nazwisko
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Stan cywilny
Stan cywilny
Pan
Pani
Pan
Pani
Pan
Pani
Pan
Pani
Nazwisko
Nazwisko
Stan
cywilny
Stan
cywilny
/
/
Imiona
Imiona
Pan
Pani
Pan
Pani
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko
Nazwisko
/
Imiona
Imiona
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Stan
cywilny
Stan
cywilny
Nazwisko
Nazwisko
(d/m/r/)
(d/m/r/)
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Imiona
/
//
Imiona
Data
ur.
Data
ur.
/
/
Imiona
Imiona
Stan cywilny
cywilny
Stan
cywilny
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
/
/
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Imiona
Imiona
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Stan
Stan
cywilny
Data ur.
Data ur.
Stan
cywilny
Stan
cywilny
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
(d/m/r/)
(d/m/r/)
(dd/mm/rr)
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Stan
cywilny
Stan
cywilny
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Zawód
Zawód
Data ur.wykonywany
Data
ur.wykonywany
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Zawód
wykonywany
Zawód
wykonywany
Nazwa
i
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Obywatelstwo
Obywatelstwo
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Data ur.
Data ur. nr dok. to˝.
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
(dd/mm/rr)
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Miejsce
Miejsce
ur.
(szczegó∏y)
(szczegó∏y)
Nazwa
Nazwa
nr dok. to˝.
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data ur.
ur.i ur.
Data
ur.
PESEL
PESEL
Data
ur.i nr dok. to˝.
Data
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Data
ur.
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Data
ur.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Obywatelstwo
Obywatelstwo
(d/m/r/)
(d/m/r/)
Sta∏y
adres
Sta∏y
adres
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Data ur.
Data
ur.i nr dok. toż.
PESEL
PESEL
Nazwa
Miejsce
ur.
Miejsce
ur.
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Nazwa
i ur.
nr dok. to˝.
Nazwa
i ur.
nr dok. to˝.
Miejsce
Miejsce
Ulica
Ulica
Sta∏y adres
Sta∏y
adres
Obywatelstwo
Obywatelstwo
PESEL
PESEL
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Nazwa
i
adres
Sta∏y
adres
Sta∏y
Obywatelstwo
Obywatelstwo
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
Ulica
Ulica
Nazwa
nr dok.
dok. to˝.
to˝.
Nazwa
PESEL
PESEL i nr
Nazwa ii nr
nr dok.
dok.to˝.
toż.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Nazwa
i
nr
dok.
to˝.
Ulica
Ulica
Sta∏y
adres
Sta∏y
adres
Nazwa
i nr dok. to˝.
Nazwa
i nr dok. to˝.
Gmina
Gmina
Nr domu
Nr mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
PESEL
Sta∏y
adres
Sta∏y
adres
PESEL
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Ulica
Ulica
Gmina
Gmina
Adresadres
zameldowania
Adresadres
zameldowania
Sta∏y
Sta∏y
PESEL
PESEL
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Sta∏y
adres
Sta∏y
adres
Ulica
Ulica
Gmina
Gmina
Nr
domu
Nr mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
Sta∏y
adres Sta∏y
adres Ulica
Ulica
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Paƒstwo
Paƒstwo
Ulica
Ulica
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr mieszkania
Gmina
Gmina
Ulica
Ulica
Nr
domu
mieszkania
Nr
mieszkania
Koddomu
Miasto Nr Tel.
Kod
Miasto Nr Tel.
Tel.
dom.
kom.
Tel.
dom.
kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Nr
domu
Nr mieszkania
Nr
domu
Nr
mieszkania
Gmina
Gmina
Nr
domu
Nr
mieszkania
Nr
domu
Nr
mieszkania
Gmina
Gmina
Kod dom.
Miasto
Kod dom.
Miasto
Paƒstwo
Paƒstwo
Tel.
Tel.
kom.
Tel.
Tel. kom.
Gmina
Gmina
Gmina
Gmina
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Adres
korespondencyjnyMiasto
(je˝eli jest inny ni˝ sta∏y adres)
Adres
(je˝eli jest inny ni˝ sta∏y adres)
Kod
Kod korespondencyjnyMiasto
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Kod
Miasto
Kod dom.
Miasto
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Tel.
Tel. kom.
Paƒstwo
Paƒstwo
Adres
korespondencyjny
(je˝eli
jest
inny
ni˝
sta∏y
adres)
Adres
korespondencyjny
(je˝eli jest inny
ni˝ sta∏y adres)
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Paƒstwo
Tel.
dom.
Tel.
kom.
Tel.
dom.
Tel.
kom.
ni˝ sta∏y adres)
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ sta∏y adres)
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
Paƒstwo
Paƒstwo
Tel.
dom.
Tel. kom.
Tel.
dom.
Tel. kom.
Tel. dom.
Tel. kom. KAPITA¸OWE
Tel.
dom.
Tel.
WNIOSEK
O INDYWIDUALNE
Adres
korespondencyjny (je˝eli jest inny
ni˝ sta∏y adres)
Adres
korespondencyjny
(je˝eli jest inny
ni˝ sta∏y adres)
Tel.
dom.
Tel. kom.
kom.
Tel.
dom.
Tel. kom.
e-mail
e-mail
tel.
tel.
UBEZPIECZENIE
NA
˚YCIE
Z
UBEZPIECZENIOWYM
Adres korespondencyjny
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jest inny
inny ni˝ sta∏y adres)
Adres korespondencyjny
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jest inny
inny ni˝ sta∏y adres)
Adres
Adres
tel. ni˝ sta∏y adres)
tel. ni˝ sta∏y adres)
Adres korespondencyjny
jest inny ni˝JEDNORAZOWÑ
sta∏y adres)
Adres
korespondencyjny
inny
adres)
3.
UPOSA˚ENI
KAPITA¸OWYM
ZE(je˝eli
SK¸ADKÑ
Adres
korespondencyjny (je˝eli
(je˝eli jest
jesttel.
inny ni˝
ni˝ sta∏y
sta∏yFUNDUSZEM
adres)
Adres korespondencyjny
(je˝eli
jesttel.
inny ni˝ sta∏y adres)
Prosimy
o wyraêne wype∏nienie poni˝szej tabeli.
3. UPOSA˚ENI
tel.
tel.
Wszystkie
informacjewype∏nienie
podane w niniejszym
Prosimy
o wyraêne
poni˝szej wniosku
tabeli. traktowane sà przez Towarzystwo jako poufne.
3.
UPOSA˚ENI
Data
Prosimy o udzielenie
czytelnych
odpowiedzi,
drukowanymi literami, na wszystkie
pytania.
tel.
tel.
Nr
Imi´
i nazwisko
Adres
PESEL
tel.
tel.
urodzenia
Prosimy
opoprawki
wyraêne mogà
wype∏nienie
poni˝szej
tabeli. przez skreÊlenie b∏´dnej i wpisanie obok prawid∏owej odpowiedzi.
Wszelkie
byç dokonywane
wy∏àcznie
3.
UPOSA˚ENI
tel.
tel.
Data
Nr
Imi´zostaç
i nazwisko
PESEL
tel.
tel.
Ka˝da poprawka
musi
potwierdzona
obok podpisem osoby podpisanej Adres
na wniosku jako „Ubezpieczony”.
urodzenia
Prosimy
o wyraêne
wype∏nienie
poni˝szej tabeli.
3.
Data
3. UPOSA˚ENI
UPOSA˚ENI Imi´ i nazwisko
Nr
Adres
PESEL
urodzenia
3.
UPOSA˚ENI
Prosimy
o
wype∏nienie
poni˝szej
3.
UPOSA˚ENI
Prosimy
o wyraêne
wyraêne
wype∏nienieTOWARZYSTWA
poni˝szej tabeli.
tabeli.
Data
WYPE¸NIA
PRZEDSTAWICIEL
WYPE¸NIA
CENTRALA TOWARZYSTWA
Nr
Imi´ i nazwisko
Adres
PESEL
1PB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
SPB1
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA ˚YCIE SA
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZE¡ NA ˚YCIE SA
WNIOSEK O INDYWIDUALNE
ROYAL P0LSKA TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡ KAPITA¸OWE
NA ˚YCIE SA
WNIOSEKNA
O INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
UBEZPIECZENIE
˚YCIE
Z UBEZPIECZENIOWYM
ROYAL P0LSKA
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA ˚YCIE SA
WNIOSEK
O
INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
UBEZPIECZENIE
NA ˚YCIE
Z UBEZPIECZENIOWYM
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE
SK¸ADKÑ
JEDNORAZOWÑ
Benefia
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na ˚YCIE
Życie S.A.
ROYAL
P0LSKA
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA
SA
ROYAL
P0LSKA
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA
SA
WNIOSEKNA
O INDYWIDUALNE
KAPITA¸OWE
UBEZPIECZENIE
˚YCIE
ZVienna
UBEZPIECZENIOWYM
Insurance
Group
FUNDUSZEM
KAPITA¸OWYM
ZE
SK¸ADKÑ
JEDNORAZOWÑ
ROYAL
P0LSKA
TOWARZYSTWO
UBEZPIECZE¡
NA ˚YCIE
˚YCIE
SA
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1 SPB1
SPB1
SPB1
5.
6. PODZIA¸ SK¸ADKI POMI¢DZY FUNDUSZE
6. PODZIA¸ SK¸ADKI POMI¢DZY
FUNDUSZE
Nazwa Funduszu
Fundusz Zrównowa˝onyNazwa
(FM01)Funduszu
Procent sk∏adki
Procent sk∏adki
Fundusz Zrównowa˝ony
(FM01)
Stabilnego Wzrostu
(FM02)
Fundusz Stabilnego
Europejski Wzrostu
(FM03) (FM02)
Fundusz Europejski
(FM03)
Dolarowy (FM04)
Fundusz Dolarowy
(FM04) Zysku (FM08)
Gwarantowanego
Fundusz Gwarantowanego
Zysku (FM09)
Aktywnego Inwestowania
Fundusz
Aktywnego Inwestowania
..............................................................................................
..............................................................................................
Razem 100% sk∏adki
Razem 100% sk∏adki
Oświadczenie Ubezpieczonego o stanie zdrowia
OÊwiadczenie osób podpisanych na wniosku jako Ubezpieczony i Ubezpieczajàcy
Oświadczam, że w chwili obecnej nie jestem leczona/y szpitalnie ani ambulatoryjnie, jak też nie pozostaję w okresie diagnostyki (badań) z powodu
następujących
chorób:
nowotworów
złośliwych,
stwardnienia
rozsianego,
wirusowego
wątroby
typu Bzatajenia
i C, udarulub
mózgu
oraz
Niniejszym
potwierdzam,
˝e wszelkie
podane
powy˝ej informacje
sàprzewlekłego
kompletne
i zgodne z zapalenia
prawdà.
W
przypadku
podania
OÊwiadczenie
osób
podpisanych
na wniosku
jako Ubezpieczony
i Ubezpieczajàcy
chorób układu krążenia,
oddechowego
i moczowego
w okresie
ich niewydolności,
innych
stanów
chorobowych wymagających
pomocy
nieprawdziwych
informacji
Royal Polska
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚yciejakSAteżnie
ponosi
odpowiedzialnoÊci
na zasadachstałej
okreÊlonych
Niniejszym
˝e wszelkie podane powy˝ej informacje sà kompletne i zgodne z prawdà. W przypadku zatajenia lub podania
osób
drugich.potwierdzam,
w
odpowiednich
ogólnych warunkach ubezpieczeƒ i stosownych przepisach prawa, w szczególnoÊci Kodeksu Cywilnego.
nieprawdziwych informacji Royal Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie SA nie ponosi odpowiedzialnoÊci na zasadach okreÊlonych
Upowa˝niam lekarzy oraz placówki s∏u˝by zdrowia do udzielania pe∏nej informacji o moim stanie zdrowia, a Royal Polska TUn˚ SA do
OŚWIADCZENIE
OSÓB PODPISANYCH
NA WNIOSKU
UBEZPIECZONY
I UBEZPIECZAJĄCY
w odpowiednich ogólnych
warunkach ubezpieczeƒ
i stosownych
przepisachJAKO
prawa,
w szczególnoÊci
Kodeksu Cywilnego.
zasi´gania informacji medycznych dotyczàcych mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u wszystkich lekarzy, u których
Niniejszym potwierdzam,
że wszelkie
podane
informacje
są kompletne
z prawdą.
W przypadku
zatajenia
lub podania
nieprawdziwych
Upowa˝niam
lekarzy oraz
placówki
s∏u˝bypowyżej
zdrowia
do udzielania
pe∏neji zgodne
informacji
o moim
stanie zdrowia,
a Royal
Polska
TUn˚ SA do
zasi´ga∏em(am) porad lub przez których by∏em(am) badany(a) albo leczony(a) (dotyczy wy∏àcznie Ubezpieczonego). Powy˝sze upowa˝nienie
informacji, odpowiedzialność
BENEFIA TU
na Życie S.A.
Viennafizycznego
Insurance Group
może zostaćstanu
wyłączona
lub ograniczona
na zasadach
zasi´gania
informacji medycznych
dotyczàcych
mojego
i psychicznego
zdrowia
u wszystkich
lekarzy, określonych
u których
dotyczy
równie˝
wszelkich placówek medycznych tj. przychodni, szpitali, itp. JednoczeÊnie upowa˝niam Royal Polska TUn˚ SA do
w przepisach
Kodeksu
zasi´ga∏em(am)
poradCywilnego.
lub przez których by∏em(am) badany(a) albo leczony(a) (dotyczy wy∏àcznie Ubezpieczonego). Powy˝sze upowa˝nienie
zasi´gania
informacji
dotyczàcych
mojego
stanu
zdrowia
w
innych
zak∏adach
ubezpieczeƒ,
w
których
sk∏ada∏em(am)
wniosek
Przyjmuję również do wiadomości, iż w okresie od dnia następnego po wypełnieniu niniejszego wniosku do dnia zaakceptowania ryzyka (nie wcześniej
dotyczy
równie˝ wszelkich
placówek medycznych tj. przychodni, szpitali, itp. JednoczeÊnie upowa˝niam Royal Polska TUn˚ SA do
niż do dniana
następnego
ojednak
ubezpieczenie
˝ycie. po dacie opłacenia składki w pełnej wysokości) BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance
zasi´gania
informacji
dotyczàcych mojego stanu zdrowia w innych zak∏adach ubezpieczeƒ, w których sk∏ada∏em(am) wniosek
Group nie ponosi
odpowiedzialności.
równie˝
wiadomoÊci,
i˝ w okresie od
dnia nast´pnego
po wype∏nieniu
wniosku do dniaUbezpieczenia
zaakceptowania
oPrzyjmuj´
ubezpieczenie
nado˝ycie.
Podpisując
niniejszy
wniosek
o ubezpieczenie
potwierdzam
otrzymanie
Ogólnych niniejszego
Warunków Indywidualnego
na ryzyka
Życie
z Ubezpieczeniowym
Składką
Jednorazową.
(nie
wczeÊniej jednak Funduszem
ni˝ do dnia Kapitałowym
nast´pnego pozedacie
op∏acenia
sk∏adki w pe∏nej wysokoÊci) Royal Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie SA
Przyjmuj´
równie˝ do
wiadomoÊci,
i˝ w okresie
od dnia
po wype∏nieniu
wniosku medycznych
do dnia zaakceptowania
ryzyka
Jakoponosi
Ubezpieczony,
upoważniam
BENEFIA
TU na Życie
S.A.nast´pnego
Vienna Insurance
Group do niniejszego
zasięgania informacji
dotyczących: mojego
nie
odpowiedzialnoÊci.
(nie
wczeÊniej
jednak ni˝ do
dnia
nast´pnego
po dacie op∏acenia
sk∏adki
w pe∏nej wysokoÊci)
Royal mnie
Polska
Towarzystwo
na ustalenia
˚ycie SA
fizycznego
i psychicznego
stanu
zdrowia
oraz okoliczności
związanych
z weryfikacją
podanych przeze
danych
na tematUbezpieczeƒ
stanu zdrowia,
prawa
do świadczenia
z zawartej umowy
ubezpieczenia
lub wysokości
świadczenia,
z wyłączeniem
wyników
badań
genetycznych,przekazanych
u wszystkich
Wyra˝am
zgod´
na przetwarzanie
moich
danych osobowych
zawartych
w niniejszym
wniosku
i innych
dokumentach
nie
ponosi
odpowiedzialnoÊci.
lekarzy, u których zasięgałem(-am)
porad lub przez
których byłem(-am)
badany(a)
albo ryzyka
leczony(a),
co dotyczy równieżoraz
wszelkich
placówek
medycznych
Ubezpieczycielowi
oraz ich przekazywanie
za granic´
w celu dokonania
oceny
ubezpieczeniowego
zawarcia
i obs∏ugi
umowy
Wyra˝am
zgod´
na itp.).
przetwarzanie
moich
danych osobowych
w niniejszym
wniosku i innych
dokumentach
przekazanych
(przychodni,
szpitali,
Jednocześnie,
upoważniam
BENEFIA TUzawartych
na Życie S.A.
Vienna Insurance
do zasięgania
informacji
dotyczących
ubezpieczenia.
W przypadku
niezawarcia
umowy ubezpieczenia,
jej rozwiàzania,
wygaÊni´ciaGroup
lub wyp∏aty
Êwiadczenia,
zgadzam
si´
mojego stanu zdrowia
w innych
zakładach ubezpieczeń,
których
składałem(am)
wniosek
o ubezpieczenie
na życie.
Ubezpieczycielowi
oraz
ich przekazywanie
za granic´w w
celu dokonania
oceny
ryzyka
ubezpieczeniowego
oraz zawarcia i obs∏ugi umowy
równie˝
na
przetwarzanie
moich
danych
w celach
archiwalnych.
Zgoda
taka wniosku
obejmuje
przetwarzanie
moich
danych w Ubezpieczycielowi
przysz∏oÊci, pod
Wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie
moich
danych
osobowych
zawartych
w
niniejszym
i
innych
dokumentach
przekazanych
ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia, jej rozwiàzania, wygaÊni´cia lub wyp∏aty Êwiadczenia, zgadzam si´
warunkiem,
˝e nie zmieni
si´ celwprzetwarzania.
oraz ich przekazywanie
za granicę
celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz zawarcia i obsługi ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia
równie˝ na przetwarzanie moich danych w celach archiwalnych. Zgoda taka obejmuje przetwarzanie moich danych w przysz∏oÊci, pod
umowy ubezpieczenia, jej rozwiązania, wygaśnięcia lub wypłaty świadczenia, zgadzam się również na przetwarzanie moich danych w celach
OÊwiadczam,
˝e
o prawie
do moich
osobowych
i ich poprawiania,
jak równie˝ o tym, ˝e
warunkiem,
niezosta∏em(am)
zmieni
si´ celpoinformowany(a)
przetwarzania.
archiwalnych.˝eZgoda
taka obejmuje
przetwarzanie moich
danychwglàdu
w przyszłości,
poddanych
warunkiem,
że nie zmienił
się cel przetwarzania.
obowiàzek
podania
tych danych
wynika z art. 815
Kodeksu
Cywilnego,
wzgl´du
na z∏o˝enie
przez Ubezpieczonego
zawarcie
Oświadczam,
że zostałem(am)
poinformowany(a)
o prawie
wglądu
do swoich ze
danych
osobowych
i ich poprawiania,
jak również wniosku
o tym, żeoobowiązek
OÊwiadczam, ˝e zosta∏em(am) poinformowany(a) o prawie wglàdu do moich danych osobowych i ich poprawiania, jak równie˝ o tym, ˝e
umowy
na ˝ycie.
mnie oze
tym,
˝e administratorem
danych osobowych
Royal umowy
Polska ubezpieczenia
Towarzystwo
podania ubezpieczenia
tych danych wynika
z art. Poinformowano
815 Kodeksu Cywilnego
względu
na złożenie przezmoich
Ubezpieczającego
wniosku ojest
zawarcie
obowiàzek
tych danych wynika z art. 815 Kodeksu Cywilnego, ze wzgl´du na z∏o˝enie przez Ubezpieczonego wniosku o zawarcie
na życie. podania
Ubezpieczeƒ
na ˚ycie SA z siedzibà w Warszawie, ul. Rydygiera 21.
umowy
ubezpieczenia
na ˝ycie.
Poinformowano
mniedanych
o tym,osobowych
˝e administratorem
moich
danych osobowych
RoyalS.A.
Polska
Towarzystwo
Poinformowano
mnie o tym,
że administratorem
moich
jest Benefia
Towarzystwo
Ubezpieczeńjest
na Życie
Vienna
Insurance
Group
z siedzibą
w
Warszawie,
Aleje Jerozolimskie
162A.
W
przypadku
zwrotu
sk∏adki
przez
Towarzystwo
przyjmuj´
do wiadomoÊci,
˝e zostanie ona przes∏ana na rachunek bankowy nr (prosimy o
Ubezpieczeƒ
na
˚ycie
SA z siedzibà
w Warszawie,
ul. Rydygiera
21.
Ubezpieczający
wiadomości, że w przypadku zwrotu składki przez Towarzystwo, składka zostanie przelana na rachunek bankowy
podanie
numeruprzyjmuje
rachunkudobankowego):
W przypadku zwrotu sk∏adki przez Towarzystwo przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e zostanie ona przes∏ana na rachunek bankowy nr (prosimy o
6.
SK¸ADKI
POMI¢DZY
FUNDUSZE
nr: PODZIA¸
.............................................................................................................................................................................................................
podanie
numeru
rachunku
bankowego):
W przypadku braku danych dotyczących rachunku bankowego, ww. składka zostanie przesłana przekazem pocztowym, na podany w niniejszym
wniosku adres korespondencyjny
na koszt Ubezpieczającego.
NazwaUbezpieczającego,
Funduszu
Procent sk∏adki
Fundusz Zrównowa˝ony (FM01)
W przypadku braku danych dotyczàcych rachunku bankowego w/w sk∏adka zostanie przes∏ana przekazem pocztowym, na podany w niniejszym wniosku adres
korespondencyjny
Ubezpieczajàcego.
Fundusz Stabilnego
Wzrostu (FM02)
UBEZPIECZONY/PRZEDSTAWICIEL
USTAWOWY
W
przypadku braku
danych
dotyczàcych
rachunku bankowego
w/w sk∏adka
zostanie przes∏ana
pocztowym,
na podany Ubezpieczenia
w niniejszym wniosku
adres
Podpisujàc
niniejszy
wniosek
o ubezpieczenie
potwierdzam
otrzymanie
Ogólnychprzekazem
Warunków
Indywidualnego
na ˚ycie
MAŁOLETNIEGO
UBEZPIECZONEGO
(OJCIEC,MATKA,
korespondencyjny
Ubezpieczajàcego.
Fundusz
Europejski (FM03)
PRAWNY)
UBEZPIECZAJĄCY
PRZEDSTAWICIEL TOWARZYSTWA
zOPIEKUN
Ubezpieczeniowym
Funduszem Kapita∏owym ze Sk∏adkà
Jednorazowà.
Podpisujàc niniejszy wniosek o ubezpieczenie potwierdzam otrzymanie Ogólnych Warunków Indywidualnego Ubezpieczenia na ˚ycie
Fundusz
Dolarowy (FM04)
zWyra˝am
Ubezpieczeniowym
Funduszem
Kapita∏owym
ze Sk∏adkàaJednorazowà.
zgod´ na przetwarzanie
moich danych osobowych
w celach marketingowych,
w szczególnoÊci na oferowanie mi nowych produktów Towarzystwa oraz prowadzenie badaƒ i analiz marketingowych.*
Wyra˝am zgod´ na przekazywanie przez Royal Polska TUn˚ SA moich danych osobowych,
takich jak imi´, nazwisko, rok urodzenia, adres zamieszkania, adres
do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Fundusz
Zysku
Wyra˝am
zgod´Gwarantowanego
na przetwarzanie
moich danych
osobowych w celach marketingowych, a wiszczególnoÊci
na oferowanie
mi nowych produktów Towarzystwa oraz
prowadzenie
badaƒdrukowane)
i analiz marketingowych.*
Imię
i nazwisko
(litery drukowane)Imię
nazwisko (litery
drukowane)Imię
i nazwisko
(litery
prowadzenia dzia∏aƒ marketingowych polegajàcych na oferowaniu przez te podmioty produktów lub us∏ug.*
prowadzàcym dzia∏alnoÊç w zakresie us∏ug finansowych, w szczególnoÊci zwiàzanych z ubezpieczeniami na ˝ycie, ubezpieczeniami majàtkowymi, cz∏onkostwem w otwartych funduszach emerytalnych, w celu
Wyra˝am zgod´ na przekazywanie przez Royal Polska TUn˚ SA moich danych osobowych, takich jak imi´, nazwisko, rok urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom
*prowadzàcym
SkreÊliç w przypadku
braku
zgody. us∏ug finansowych, w szczególnoÊci zwiàzanych z ubezpieczeniami na ˝ycie, ubezpieczeniami majàtkowymi, cz∏onkostwem w otwartych funduszach emerytalnych, w celu
dzia∏alnoÊç
w zakresie
prowadzenia dzia∏aƒ marketingowych polegajàcych na oferowaniu przez te podmioty produktów lub us∏ug.*
..........................................................
.........................................................
*..........................................................
SkreÊliç w przypadku braku zgody.
SPB1
Fundusz Aktywnego Inwestowania
..............................................................................................
Data i podpis uznawany za wzór podpisu
UBEZPIECZAJÑCY
Data
i podpis uznawany za wzór podpisu
UBEZPIECZONY
SPB1
SPB1
SPB1
.............................
UBEZPIECZONY
Data i podpis uznawany TOWARZYSTWA
za wzór podpisu
PRZEDSTAWICIEL
Razem 100% sk∏adki
.............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . TOWARZYSTWA
............
UBEZPIECZAJÑCY
PRZEDSTAWICIEL
Imi´ i nazwisko (litery drukowane)
Imi´ i nazwisko (litery drukowane)
Imi´ i nazwisko (litery drukowane)
.............................
.............................
.............................
Imi´ i nazwisko
drukowane)
Imi´ iwnazwisko
(litery drukowane)
i nazwisko
(literyproduktów
drukowane)
Wyrażam
zgodę na(litery
przetwarzanie
moich danych osobowych
celach marketingowych,
a w szczególności naImi´
mi nowych
BENEFIA
OÊwiadczenie
osób
podpisanych
na wniosku
jako Ubezpieczony.oferowanie
i. Ubezpieczajàcy
TU
oraz prowadzenia
. . .na
. . Życie
. . . . .S.A.
. . . Vienna
. . . . . .Insurance
. . . . . . . .Group
..
. . . . . .badań
. . . . .i .analiz
. . . . marketingowych.
. . . . . . . . . . . . . Wyrażam zgodę
.na
. .przekazywanie
. . . . . . . . . . . przez
. . . . .BENEFIA
. . . . . . .TU
. na
Życie
S.A. Vienna
Insurance ˝e
Group
moich podane
danych osobowych,
takich jak sà
imię,
nazwisko,i rok
urodzenia,
adres
zamieszkania,
do korespondencji
Podpis
Podpisinformacje
Podpis
Niniejszym
potwierdzam,
wszelkie
powy˝ej
kompletne
zgodne
z prawdà.
W
przypadku adres
zatajenia
lub podania
. . . . . .telefonu
. . . . . .innym
. . . . . podmiotom
. . . . . . . . .prowadzącym
.
. . . . . . .w. .zakresie
. . . . . . usług
. . . . .finansowych,
. . . . . . . . . w szczególności
. . .związanych
. . . . . . . . .z. ubezpieczeniami
. . . . . . . . . . . na
. . życie,
.
i. numer
działalność
nieprawdziwych
informacji
Royal .Polska
Towarzystwo
Ubezpieczeƒ
na ˚ycie
SA nie ponosi odpowiedzialnoÊci
na. .zasadach
okreÊlonych
Podpis
Podpisfunduszach emerytalnych, w celu prowadzenia
Podpis
ubezpieczeniami
członkostwem w otwartych
działań marketingowych polegających na
w
odpowiednich majątkowymi,
ogólnych warunkach
ubezpieczeƒ i stosownych
przepisach prawa, w szczególnoÊci Kodeksu
Cywilnego.
oferowaniu
i usług. Oświadczam,
o prawie
. . . . . . . . . przez
. . . . .te. .podmioty
. . . . . . . produktów
......
. . . . . . . . .że
. . zostałem(am)
. . . . . . . . . . .poinformowany(a)
.......
. . . .wglądu
. . . . . .do
. . .swoich
. . . . . danych
. . . . . . osobowych
.....
Upowa˝niam
lekarzy oraz placówki s∏u˝by zdrowia do udzielania pe∏nej informacji o moim stanie zdrowia, a Royal Polska TUn˚ SA do
iData
ich poprawiania.*
Data
Data
zasi´gania
informacji
medycznych
dotyczàcych
mojego
fizycznego
i
psychicznego
stanu
zdrowia
u
wszystkich
lekarzy,
u
.............................
.............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .których
..
zasi´ga∏em(am)
poradbraku
lub przez
których by∏em(am)
badany(a) albo leczony(a) (dotyczy wy∏àcznie Ubezpieczonego).
Powy˝sze upowa˝nienie
Data
Data
Data
*Skreślić
w przypadku
zgody.
dotyczy równie˝ wszelkich placówek medycznych tj. przychodni, szpitali, itp. JednoczeÊnie upowa˝niam Royal Polska TUn˚ SA do
zasi´gania informacji dotyczàcych mojego stanu zdrowia w innych zak∏adach ubezpieczeƒ, w których sk∏ada∏em(am) wniosek
UBEZPIECZONY/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY
UBEZPIECZAJĄCY
o ubezpieczenie na ˝ycie.
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i innych dokumentach przekazanych
Ubezpieczycielowi oraz ich przekazywanie za granic´ w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz zawarcia i obs∏ugi umowy
S/004/05.06
S/004/05.06
B1
SPB1
MAŁOLETNIEGO UBEZPIECZONEGO (OJCIEC,MATKA,OPIEKUN PRAWNY)
Przyjmuj´ równie˝ do wiadomoÊci, i˝ w okresie od dnia nast´pnego po wype∏nieniu niniejszego wniosku do dnia zaakceptowania ryzyka
(nie wczeÊniej jednak ni˝ do dnia nast´pnego po dacie op∏acenia sk∏adki w pe∏nej wysokoÊci) Royal Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie SA
..........................................................
..........................................................
nie
odpowiedzialnoÊci.
Dataponosi
i podpis
Data i podpis