Karta zgłoszeniowa

FAKTURA PRAC/INVOICE PRO FORMA
DEK ADENCJA / DECADENCE
18. MIĘDZYNARODOWY KONKURS SZTUKI ZŁOTNICZEJ
1 8 TH I N T E R N A T I O N A L S I L V E R A R T C O M P E T I T I O N
KARTA ZGŁOSZENIOWA/ENTRY FORM
NAZWISKO:
SURNAME:
B
I
G
L
E
T
T
E
R
S
IMIĘ:
NAME:
B
I
G
L
E
T
T
E
R
S
Lp.
No.
Nazwa i rysunek (ew. fotografia) przedmiotu
Name and drawing (or foto) of object
Materiał i technika
Material and technique
Waga
Weight
Wymiary (w mm)
Size (in mm)
Wartość ubezpieczeniowa (w PLN)
Value of insurance
(in EURO)
Rok
powstania
Year
of creation
1.
2.
ADRES:
ADDRESS:
3.
TEL.:
FAX:
4.
WWW:
E-MAIL:
5.
NARODOWOŚĆ:
NATIONALITY:
PŁEĆ*:
SEX*:
KOBIETA
FEMALE
MĘŻCZYZNA
MALE
W przypadku braku kwalifikacji na wystawę konkursową, wyrażam zgodę na prezentację mojej pracy na wystawie prac niezakwalifikowanych.*
In case of not qualification for the competition-exhibition I agree for presentation of my piece on the
exhibition of not selected works. *
* podkreśl właściwe/underline correct
w
NOTA BIOGRAFICZNA:
BIOGRAPHICAL NOTE:
NIE
NO
TAK
YES
* podkreśl właściwe/underline correct
Osoby biorące udział w organizowanych
przez Galerię wystawach po raz pierwszy,
Proszę o odesłanie paczki z ww. przedmiotami poprzez Pocztę Polską. Jednocześnie oświadczam, że nie będę rościł/a
pretensji do Galerii Sztuki w Legnicy w przypadku zaginięcia przesyłki.
proszone są o nadesłanie kompletnej noty
biograficznej. Autorzy wcześniej prezentowani proszeni są jedynie o uzupełnienie
Proszę o odesłanie paczki z ww. przedmiotami poprzez firmę kurierską (DHL, UPS, Masterlink, Stolica).
danych (od ostatniej wystawy). Uwaga!
Prosimy o podawanie pełnych nazw szkół,
Pokwitowanie przyjęcia prac
Receipt for pieces sent in
instytucji itp. w brzmieniu oryginalnym!
Pokwitowanie zwrotu prac
Receipt for pieces returned
Artists participating for the first time in an
exhibition organized by the Gallery should
przyjmujący/consignee:
przekazujący/sender:
przyjmujący/consignee:
przekazujący/sender:
gallery. Attention! Names of schools, insti-
.........................
.........................
.........................
.........................
tutions etc. should be given in translation!
Za Galerię Sztuki
w Legnicy
Za Galerię Sztuki
w Legnicy
For the Gallery of Art
in Legnica
For the Gallery of Art
in Legnica
send a complete c.v. Those who have already exhibited in Legnica should only
update the c.v. in the possession of the
Akceptuję zasady regulaminu wystawy
I accept the regulations of the exhibition
..................................................................
data i podpis/date and signature
....................................................
miejscowość, data/place, date
....................................................
miejscowość, data/place, date