Poprawiony Arkusz_rekrut_DZLP

Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3
ARKUSZ REKRUTACYJNY
Priorytet IX
Działanie 9.3
Projekt:
Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Upowszechnianie formalnego kształcenia ustawicznego
„Dobry zawód – lepsza przyszłość”
Data zgłoszenia:
Nr arkusza:
DANE PERSONALNE – prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami
Imię/ Imiona:
Nazwisko:
Płeć (zaznacz właściwy kwadrat)
Mężczyzna
Kobieta
Data i miejsce urodzenia:
Wiek
(w chwili przystąpienia do projektu)
PESEL:
Wykształcenie:
(zaznacz właściwy kwadrat)





podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (ZSZ, LO, Technikum)
pomaturalne
wyższe
 Osoba zamieszkujące woj. mazowieckie
 Osoba zatrudniona na terenie woj. mazowieckiego
Status:
(zaznacz właściwe kwadraty i/lub
wpisz dane)
* niepotrzebne skreślić
 Osoba ucząca się powyżej 24 raku życia
 Osoba nieucząca się
 Osoba bezrobotna
 Osoba nieaktywna zawodowo (osoba, która pozostaje bez
zatrudnienia, i nie jest zarejestrowana w PUP)
 Osoba z niepełnosprawnością
w stopniu .............................
 Kobieta powracająca na rynek pracy po urlopie macierzyńskim
Rodzaj i miejsce zatrudnienia:
wypełniają tylko osoby
zatrudnione
(zaznacz właściwy kwadrat)
Realizator projektu
Akademia Zdrowia Izabela Łajs

Mikroprzedsiębiorstwo (od 2-9 pracowników )

małe przedsiębiorstwo (10-49 pracowników)

średnie przedsiębiorstwo (50-249 pracowników)

duże przedsiębiorstwo (pow. 249 pracowników)
Biuro projektu:
Akademia Zdrowia Izabela Łajs
ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60
e-mail: [email protected]
www.akademia-zdrowia.pl
1/3
Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3
Sytuacja rodzinna:
(zaznacz właściwy kwadrat)
Posiadam dzieci TAK
w tym do lat 7
TAK
NIE
NIE
Sprawuję opiekę nad osobą zależną *
TAK
NIE
*zgodnie z def. zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z dn. 1 maja 2004) - oznacza to osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub
wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą
usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym
gospodarstwie domowym.
DANE ADRESOWE
Adres zameldowania
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Nr domu/ nr
mieszkania:
Adres zamieszkania (w rozumieniu KC)
Miejscowość:
Kod poczt.:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Nr domu/ nr
mieszkania:
Obszar:
(zaznacz właściwy
kwadrat)
Miejski
Wiejski
Miejsko-wiejski
Telefon
stacjonarny:
Telefon
komórkowy:
Adres e-mail:
WYBÓR PREFEROWANEGO KIERUNKU KSZTAŁCENIA – zaznacz tylko jeden kwadrat




technik weterynarii
(2 lata tzn. IV semestry)
technik masażysta
(2 lata tzn. IV semestry)
technik usług kosmetycznych
(2 lata tzn. IV semestry)
technik usług fryzjerskich
(2 lata tzn. IV semestry)
OŚWIADCZENIA
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury do udziału w projekcie „Dobry zawód – lepsza przyszłość”
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX, Działanie 9.3, realizowanym przez Akademię Zdrowia Izabela
Łajs, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych ww. Projektu.
Jestem świadoma/y, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu oraz że mam prawo dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania
(własnoręczny podpis) ..........................................
Realizator projektu
Akademia Zdrowia Izabela Łajs
Biuro projektu:
Akademia Zdrowia Izabela Łajs
ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60
e-mail: [email protected]
www.akademia-zdrowia.pl
2/3
Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3
Oświadczam, że powyższe zgłoszenie składam z własnej inicjatywy, wynikającej z chęci
kształcenia ustawicznego w formie szkolnej na wybranym przez mnie, zaznaczonym powyżej
kierunku. Zapoznałam/em się z warunkami udziału w projekcie i w przypadku zakwalifikowania
mnie do udziału w projekcie zobowiązuję się do złożenia wszystkich koniecznych dokumentów
w wymaganym terminie.
Uprzedzony/-a*, o odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych oświadczeń
wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. — kodeks karny (Dz. U. Nr
88, poz. 553, z późn. zm.) deklaruję chęć
uczestnictwa w projekcie: „Dobry zawód –
lepsza przyszłość” realizowanym przez
Akademię Zdrowia Izabela Łajs.
Uprzedzony/-a*, o odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych oświadczeń
wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. — kodeks karny (Dz. U. Nr
88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że
powyższe informacje (str. 1-3) są zgodne z
prawdą.
Realizator projektu
Akademia Zdrowia Izabela Łajs
Data i podpis
(Czytelnie
imię i nazwisko )
Data i podpis
(Czytelnie
imię i nazwisko)
Biuro projektu:
Akademia Zdrowia Izabela Łajs
ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60
e-mail: [email protected]
www.akademia-zdrowia.pl
3/3