wniosek - Bank Spółdzielczy w Płońsku

Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1E do „Instrukcji kredytowania osób
fizycznych w ramach bankowości detalicznej w Banku Spółdzielczym w Płońsku",
która stanowi załącznik do uchwały nr 79a/Z/2013 z dnia 25.07.2013 r.
DATA WPŁYWU
BANK SPÓŁDZIELCZY W PŁOŃSKU
Oddział w
D D
POZYCJA W
REJESTRZE
WNIOSKÓW
NR
MODULO
NR
M M
R R R R
WNIOSEK
o udzielenie pożyczki hipotecznej
1. Wnioskodawca I
Drugie imię
Pierwsze imię
Imię ojca, matki
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Nazwisko panieńskie
D D
dokument tożsamości
PESEL
Dowód
osobisty
*
telefon
Data urodzenia
M M
R R R R
Seria i numer dokumentu tożsamości
data wydania / wydany przez
paszport
*
Adres zameldowania (ulica)
nr domu nr
lokalu
kod pocztowy
Adres zamieszkania/do korespondencji (ulica)
nr domu nr lokalu
kod pocztowy
drugi telefon
miejscowość
miejscowość
e-mail
1. Stan cywilny:
*
w związku
małżeńskim
*
panna/kawaler
*
wdowa/wdowiec
*
rozwiedziona/
rozwiedziony
*
w separacji
2. wykształcenie:
*
podstawowe
*
zasadnicze
zawodowe
*
średnie (w tym policealne i pomaturalne)
*
wyższe zawodowe
(licencjat/inżynier)
*
wyższe
3. Liczba osób pozostających
na utrzymaniu
(dzieci, osób nie posiadających własnych dochodów)
4. Stosunki majątkowe
między małżonkami
*
wspólność
majątkowa
*
rozdzielność
majątkowa
2. Wnioskodawca II
Drugie imię
Pierwsze imię
Imię ojca, matki
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Nazwisko panieńskie
D D
dokument tożsamości
PESEL
*
Adres zameldowania (ulica)
Adres zamieszkania/do korespondencji (ulica)
Dowód
osobisty
*
telefon
Data urodzenia
M M
R R R R
Seria i numer dokumentu tożsamości
data wydania, wydany przez
paszport
nr domu nr
lokalu
kod pocztowy
nr domu nr lokalu
kod pocztowy
drugi telefon
miejscowość
e-mail
miejscowość
1. Stan cywilny:
*
w związku
małżeńskim
*
panna/kawaler
*
wdowa/wdowiec
*
rozwiedziona/
rozwiedziony
*
w separacji
2. wykształcenie:
*
podstawowe
*
zasadnicze
zawodowe
*
średnie (w tym policealne i pomaturalne)
*
wyższe zawodowe
(licencjat/inżynier)
*
wyższe
3. Źródła dochodów wnioskodawcy I/ Wnioskodawcy II
1. Miejsce zatrudnienia wnioskodawcy I (pełna nazwa zakładu pracy i jego adres)
stanowisko
2. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi:
zł
Słownie
złotych:
łączna wys.
dochodów
z poz. źródeł:
3. Pozostałe
źródła dochodów:
zł
Słownie
złotych:
4. Znajduję się / nie znajduję** się w okresie wypowiedzenia umowy ani na okresie próbnym.
Jestem / nie jestem** pracownikiem sezonowym. Zakład pracy / prowadzona działalność gospodarcza jest / nie jest w stanie likwidacji lub upadłości**.
Wynagrodzenie nie jest / jest ** obciążone kwotą………………………………………………… z tytułu…………………………………………………………………………………
5. Miejsce zatrudnienia wnioskodawcy II (pełna nazwa zakładu pracy i jego adres)
stanowisko
6. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi:
zł
7. Pozostałe
źródła dochodów:
Słownie
złotych:
łączna wys.
dochodów
z poz. źródeł:
zł
Słownie
złotych:
8. Znajduję się / nie znajduję** się w okresie wypowiedzenia umowy ani na okresie próbnym.
Jestem / nie jestem** pracownikiem sezonowym. Zakład pracy / prowadzona działalność gospodarcza jest / nie jest w stanie likwidacji lub upadłości**.
Wynagrodzenie nie jest / jest ** obciążone kwotą………………………………………………… z tytułu…………………………………………………………………………………
4. Wnioskuję o udzielenie pożyczki hipotecznej
Słownie złotych
W wysokości
zł
Na okres (liczba rat)
miesięcy
od
D D
M M
R R R R
na zasadach określonych w obowiązującym w BS Płońsk „Regulaminie”.
5. Zobowiązania finansowe wnioskodawcy I/ wnioskodawcy II**
1. miesięczne łączne koszty: eksploatacji mieszkania/
domu (czynsz, energia, woda, gaz, telefony, TV)
zł
1.
5. Wysokość poręczeń w BS Płońsk lub
innych bankach oraz instytucjach
pozabankowych
1.
tak
*
2. Oświadczam, że toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne
4. Wysokość zadłużenia w BS Płońsk lub
innych bankach oraz instytucjach
pozabankowych
eksploatacji pojazdu/ów
(paliwo, przeglądy, ubezpieczenie)
*
nie
zł
3. Posiadamy (wnioskodawca I i/lub
wnioskodawca II) zobowiązania
*
tak
*
nie
nazwa banku/instytucji
Kwota udzielonego kredytu
Kwota pozostała do spłaty
Miesięczna rata
Data ostatniej spłaty
nazwa banku/instytucji
Kwota udzielonego kredytu
Kwota pozostała do spłaty
Miesięczna rata
Data ostatniej spłaty
2.
2.
Kwota/y udzielonego kredytu Kwota/y pozostała/e do spłaty
nazwa/y banku/ów
6. Łączna kwota limitów dla posiadanych
kart kredytowych
zł
nazwa instytucji
7. Pozostałe zobowiązania wobec budżetu
(podatki, ZUS) oraz inne
rodzaj zobowiązania
zł
6. Dodatkowe informacje o wnioskodawcy I/ wnioskodawcy II**
1. Stan majątkowy. Informacje o majątku osobistym (niewykorzystywanym do prowadzenia działalności gospodarczej)
a) posiadane nieruchomości (stanowiące własność lub współwłasność)
rodzaj nieruchomości
wartość (w tyś. zł)/nr KW
położenie
współwłaściciele
obciążenia
b) posiadane pojazdy (stanowiące własność lub współwłasność)
marka, nr rejestracyjny
wartość (w tyś. zł)/rok prod.
ubezpieczenie
współwłaściciele
obciążenia
c) inne dobra materialne (oszczędności na rachunkach bankowych, bony skarbowe, obligacje, akcje, przedmioty wartościowe)
wnioskowana kwota
nazwa banku/instytucji
2. Nie ubiegam się/ubiegam się o kredyt/pożyczkę
w innych bankach oraz instytucjach pozabankowych
7. Oświadczenia Wnioskodawcy/współmałżonka Wnioskodawcy**
Wiarygodność podanych we wniosku informacji potwierdzam/y własnoręcznym/i podpisem/ami pod rygorem odpowiedzialności karnej z Art. 297 k.k. i jednocześnie oświadczam/y, że znana jest mi/nam treść
„Regulaminu udzielania pożyczki hipotecznej w BS Płońsk”, na którego warunkach ma być udzielona wnioskowana pożyczka.
Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Płońsku moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji umowy, której wniosek dotyczy, które to informacje stanowią tajemnicę
bankową, z zachowaniem zasad i sposobu ich przetwarzania, wykorzystania i ochrony oraz prawa kontroli zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09.04.2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Płońsku do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań ***.
3. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) upoważ niam Bank Spółdzielczy w Płońsku do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań****.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Płońsku oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przeze mnie dane
osobowe będą przetwarzane przez Bank Spółdzielczy w Płońsku oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a
także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
2. przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o ochronie danych osobowych.
3. zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy ustawy Prawo bankowe oraz inne przepisy prawa,
4. dane osobowe podawane są dobrowolnie, jednakże ich podanie jest niezbędne do zawarcia umowy.
5. Na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam/y zgodę / nie wyrażam/y zgody** na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych w celach
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
Bank Spółdzielczy w Płońsku zastrzega sobie prawo do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym wniosku.
Potwierdzam przyjęcie wniosku:
Miejscowość
Data złożenia oświadczenia
Czytelny podpis pracownika BS Płońsk
D D
M M
R R R R
Czytelny podpis wnioskodawcy I/wnioskodawcy II
* właściwe zaznaczyć, ** niepotrzebne skreślić,
*** dotyczy konsumentów, **** dotyczy przedsiębiorców
Informacje do oceny inwestycji i zabezpieczenia dla wniosku
o udzielenie pożyczki hipotecznej
Imię i nazwisko Wnioskodawcy I
Imię i nazwisko Wnioskodawcy II
OPIS POŻYCZKI
Rodzaj pożyczki
Kwota i waluta pożyczki
Okres udzielenia pożyczki (m-ce)
Okres wykorzyst. pożyczki (m-ce)
Okres karencji w spł. pożyczki (m-ce)
ANALIZA INWESTYCJI
Źrodła finansowania
Nakłady (koszty inwestycji)
1. Wartość (cena) działki
zł 1. Środki własne
2 Dotychczasowy koszt budowy
zł
a) wniesione
zł
3.Cena nabycia nieruchomości
zł
b) do wniesienia
zł
4.Koszt remontu/wykończenia
zł 2. Pożyczka
5. Koszt opracowania dokumentacji
projektowo-kosztorysowej
zł
6. Waloryzacja ceny
zł
7. Opłaty notarialne, sądowe i urzędowe
zł
9. Prowizja bankowa
zł
10. Koszt wyceny nieruchomości
zł
11. Koszt ustanowienia zabezpieczeń
zł
12. Inne koszty
zł
RAZEM (suma poz. 1-12)
zł
zł
zł
RAZEM (suma poz. 1-2)
zł
Cel pożyczki, przedmiot inwestycji
Pochodzenie i sposób udokumentowania
środków własnych
OCENA HARMONOGRAMU REALIZACJI INWESTYCJI
Transza
Kwota
I transza
Przeznaczenie
Termin wypłaty
zł
II transza
zł
III transza
zł
IV transza
zł
RAZEM (suma transz I - IV)
zł
ZABEZPIECZENIE
Rodzaj zabezpieczenia
Opis
Wartość zabezpieczenia
Przejściowe
zł
Docelowe
zł
Dodatkowe
zł
Wartość rynkowa nieruchomości
zł
Potwierdzam przyjęcie informacji:
Miejscowość
Data złożenia oświadczenia
Czytelny podpis pracownika BS Płońsk
Czytelny podpis wnioskodawcy I/ wnioskodawcy II