zał. 5 lista przyjmowanych leków

Załącznik nr 5
LISTA PRZYJMOWANYCH LEKÓW
……………………..……………………………………….
Imię i nazwisko Pensjonariusza
L.P.
NAZWA LEKU
Data ……………………..………….
DAWKOWANIE LEKU
Data ROZPOCZĘCIA
PRZYJMOWANIA LEKU
……………………………………….........
Podpis Pensjonariusza/opiekuna faktycznego/
przedstawiciela ustawowego