Wpływ reformy systemu opieki zdrowotnej na jakość życia chorych

Grzegorz Pacyk1, Władysław Grzeszczak2
PRACA ORYGINALNA
1
Wojewódzka Poradnia Diabetologiczna, Zespół Poradni Specjalistycznych przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym
w Częstochowie, 2Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Wpływ reformy systemu opieki zdrowotnej
na jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 leczonych
w poradni diabetologicznej w latach 1999–2001
How the health care reform influenced psychological well-being
of outpatient type 2 diabetics in 1999–2001
Abstract
Background. Since 1999 when the health care reform has
been introduced in Poland, according to Public Opinion
Research Center, 72–79% of representative population sample considered health service as rather bad or very bad.
The aim of this study was to assess the influence of health
care system reform on psychological well-being of outpatient type 2 diabetics in 1999–2001.
Material and methods. The study included 289 outpatient
type 2 diabetics, i.e.: 33.6% of all diabetics referred to the
Outpatient Diabetes Clinic in 1999–2001, age: 62 ± 5 years,
diabetes duration: 6 ± 2.8 years. Psychological well-being
was evaluated before and after each course of eight lectures (“school for diabetics”) using well-being Questionnaire
by Clare Bradley.
Results. General well-being significantly deteriorated
in 1999 as compared to 1998 (median ± interquartile range:
40 ± 3 vs. 30 ± 4, p < 0.001) and then tended to improve,
reaching statistical significance in 2001 (1999 vs. 2001:
30 ± 4 vs. 38 ± 6, p < 0.001). Depression and anxiety
significantly diminished and general well-being improved
after participation in group education sessions.
Conclusions. Self assessed general well-being of outpatient type 2 diabetics significantly ameliorated not before
the third year of health care reform. Group education
favourably influenced psychological well-being during the
years of health care reform.
key words: type 2 diabetes mellitus, psychological
well-being, health care system
This is not the end. It is not even the beginning of the
end. But, it is perhaps, the end of the beginning.
łecznej między czerwcem 1999 a styczniem 2001 roku
72–79% respondentów oceniło działanie zreformowanej
służby zdrowia jako zdecydowanie złe lub raczej złe [1].
Biorąc pod uwagę te dane, można wysunąć hipotezę,
że osoby korzystające w tym okresie z usług medycznych
znalazły się pod wpływem stresu psychologicznego, czyli
w sytuacji trudnej sensu stricto, definiowanej jako stan
obciążenia lub przeciążenia systemu regulacji zachowania, wywołany czynnikami zakłócającymi lub uniemożliwiającymi działanie zmierzające do osiągnięcia celu [2].
Winston Churchill (1874–1965)
Wstęp
Początek działania nowego systemu opieki zdrowotnej wprowadzonego 1 stycznia 1999 roku nie był łatwy
i wymagał wyrozumiałości ze strony zarówno pacjentów, jak i zespołów leczących. W kolejnych badaniach
przeprowadzonych przez Centrum Badania Opinii Spo-
Cel pracy
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
e-mail: [email protected]
Copyright © 2002 Via Medica, ISSN 1643–3165
Celem niniejszej pracy było znalezienie odpowiedzi
na następujące pytania:
1. Czy sytuacja trudna, wygenerowana przez reformę
systemu opieki zdrowotnej wpłynęła na jakość życia
chorych na cukrzycę typu 2 leczonych ambulatoryjnie?
www.ddk.viamedica.pl
205
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
3. Jeżeli tak, to jakie tendencje zmian wskaźników jakości
życia obserwowano w okresie wprowadzania tej
reformy (lata 1999–2001)?
4. Czy strukturyzowana edukacja grupowa, będąca elementem postępowania leczniczego w poradni diabetologicznej, modyfikuje stan psychoemocjonalny chorych?
równując wyniki za pomocą testu Wilcoxona dla sumy
rang [4] przy użyciu pakietu oprogramowania statystycznego Statistica for Windows ver. 4.5, Statsoft 1993. Hipotezy zerowe odrzucano przy poziomie istotności p < 0,05.
Wyniki
Materiał i metody
W latach 1998–2001 badaniem objęto 289 chorych
na cukrzycę typu 2 w wieku 57–82 lat (średnia wieku: 62
± 5 lat), w tym 139 mężczyzn w wieku 57–73 lat (średnia
wieku 60 ± 7 lat) i 150 kobiet w wieku 64–82 lat (średnia
wieku 68 ± 3 lat); średni czas trwania cukrzycy w badanej grupie wynosił 3,4–8,1 lat (średnio 6 ± 2,8 lat).
Wśród badanych 256 osób (88,6%) miało wykształcenie
podstawowe i zawodowe, 33 osoby (11,3%) –– wykształcenie średnie lub wyższe. Jakość życia chorych oceniano przed i po zakończeniu strukturyzowanej edukacji
grupowej, stosując kwestionariusz oceny samopoczucia według Clare Bradley, składający się z 22 pytań,
umożliwiających ocenę w skali porządkowej punktowej
poziomu depresji (zakres punktacji: 0–18), lęku (0–18),
energii (0–12), jakości życia (0–18) i ogólnej jakości życia
(0–66) [3]. Edukację grupową w zespołach 5–7-osobowych prowadził lekarz albo dyplomowana pielęgniarka
2 razy w tygodniu w cyklu miesięcznym w łącznym
wymiarze 8–10 godzin. Tematyka wykładów z uwzględnieniem dyskusji obejmowała wiadomości o żywieniu
i wysiłku fizycznym, stosowaniu doustnych leków hipoglikemizujących i insuliny, szczególnych sytuacjach
życiowych i powikłaniach przewlekłych, prowadzono
także praktyczne zajęcia dotyczące samokontroli glikemii oraz zebrano uwagi dotyczące przebiegu szkolenia.
Wyniki kwestionariusza obliczano osobno dla grup
chorych leczonych w poszczególnych latach: III i IV
kwartał 1998 roku (n = 69), 1999 roku (n = 75), 2000
roku (n = 82) i 2001 roku (n = 63).
Dane przedstawiono, podając wartość mediany (Me)
z rozstępem międzykwartylowym (IR) dla obu grup, po-
W latach 1998–2001 uzyskano kompletnie wypełnione kwestionariusze oceny samopoczucia od 289 chorych na cukrzycę typu 2, którzy wzięli udział w grupowej
edukacji, co stanowi 33,6% ogółu chorych leczonych
w tym czasie w poradni diabetologicznej. Wyniki kwestionariuszy oceny samopoczucia przed rozpoczęciem
szkolenia grupowego przedstawione w tabeli 1 oraz na
rycinie 1 wskazują na pogorszenie stanu psychoemocjonalnego i ogólnej jakości życia w pierwszym roku
reformy w porównaniu z 1998 rokiem. Od 1999 roku
obserwowano poprawę w zakresie wskaźników jakości
życia, lecz znamienny statystyczny wzrost stwierdzono
dopiero w 2001 roku.
Uczestnictwo w grupowych zajęciach edukacyjnych
prowadzonych w poradni diabetologicznej wiązało się
z istotnym statystycznie zmniejszeniem poziomu lęku
i depresji (ryc. 2 i 3) oraz poprawą wskaźników jakości
życia (ryc. 4 i tab. 2).
Dyskusja
W pracy przedstawiono wpływ reformy systemu opieki
zdrowotnej wprowadzonej w życie w 1999 roku na jakość życia i stan psychoemocjonalny szczególnej grupy
chorych, jaką są osoby z cukrzycą typu 2.
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, wymagającą stałej
opieki medycznej oraz szkolenia chorych w celu zapobiegania ostrym i przewlekłym powikłaniom. Schorzenie
to stwarza przewlekłą trudną sytuację, w której pacjent
podlega działaniu wielu czynników stresujących: poznawczych, emocjonalnych, behawioralnych i społecznych [5].
Zadania stawiane przed chorym przez zespół leczący
Tabela 1. Wyniki kwestionariusza oceny samopoczucia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998–2001 podane jako mediany ± odstęp międzykwartylowy wraz z poziomami różnic istotności statystycznej
Table 1. Results of well-being questionnaire in type 2 diabetics in 1999–2001. Data are medians ± interquartile range. P values refer to group comparison by Wilcoxon’s rank sum test
Rok
Liczba osób
1998
n = 69
1999
n = 75
2000
n = 82
2001
n = 63
1998
vs. 1999
1999
vs. 2000
1999
vs. 2001
1998
vs. 2001
Poziom depresji
Poziom lęku
Poziom energii
Jakość życia
Ogólna jakość życia
10 ± 3
10 ± 1
10 ± 2
14 ± 1
40 ± 3
12 ± 3
13 ± 2
8±2
11 ± 3
30 ± 4
12 ± 2
14 ± 2
9±1
13 ± 2
32 ± 3
10 ± 3
12 ± 2
10 ± 3
14 ± 3
38 ± 6
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,001
NS
NS
NS
p < 0,05
NS
p < 0,05
NS
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,001
NS
p < 0,05
NS
NS
NS
NS — nieznamienne statystycznie
206
www.ddk.viamedica.pl
Grzegorz Pacyk i wsp. Reforma opieki zdrowotnej a cukrzyca typu 2
Rycina 1. Mediany wskaźników jakości życia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998–2001
Figure 1. Medians of well-being questionnaire results in type 2 diabetics in 1998–2001
16
14
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
14
p <0,05
12
p < 0,05
12
p < 0,05
Poziom lêku
Poziom depresji
10
8
6
8
6
4
4
2
2
0
1998
1999
2000
p < 0,05
10
0
2001
1998
1999
Lata
Przed edukacj¹
Przed edukacj¹
Po edukacji
Rycina 2. Poziom depresji u chorych na cukrzycę typu 2 przed i po
odbyciu edukacji grupowej w latach 1998–2001
Figure 2. Depression score in type 2 diabetics before and after
group education in 1998–2001
60
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
2000
2001
Ogólna jakoœæ zycia
50
40
30
20
10
0
1998
1999
Przed edukacj¹
Lata
Po edukacji
Rycina 4. Ogólna jakość życia u chorych na cukrzycę typu 2 przed
i po odbyciu edukacji grupowej w latach 1998–2001
Figure 4. General well-being score in type 2 diabetics before and
after group education in 1998–2001
Lata
2000
2001
Po edukacji
Rycina 3. Poziom lęku u chorych na cukrzycę typu 2 przed i po
odbyciu edukacji grupowej w latach 1998-2001
Figure 3. Anxiety score in type 2 diabetics before and after group
education in 1998–2001
obejmują modyfikację stylu życia, stosowanie odpowiedniej diety, leków doustnych lub insuliny. Ponadto postępowanie zapobiegawczo-lecznicze wiąże się również
z koniecznością corocznej kontroli oraz regularnych wizyt (nawet co 3 miesiące) [6], co jest odbierane jako
przymus ciągłego kontaktowania się z placówkami służby zdrowia. Dla tych chorych zmiana organizacji działania opieki zdrowotnej, mimo że poprzedzona kampanią
informacyjną, stała się sytuacją trudną, która wpłynęła na
jakość ich życia i stan psychoemocjonalny. Nie budzi to
zdziwienia, jeżeli uwzględni się wyniki sondaży Centrum
Badania Opinii Społecznej, w których między marcem
1999 roku a czerwcem 2000 roku 55–59% losowo wybranych Polaków uważało, że reforma ochrony zdrowia jest
niekorzystna dla przeciętnego obywatela [1].
W pierwszym roku reformy, chorzy na cukrzycę typu 2
kierowani do poradni diabetologicznej wykazywali istotnie
wyższy poziom lęku i depresji oraz oceniali swoją ogólną
jakość życia gorzej niż osoby leczone po raz pierwszy
www.ddk.viamedica.pl
207
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
Tabela 2. Porównanie wyników kwestionariusza oceny samopoczucia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998–2001 przed
odbyciem szkolenia grupowego i po nim, wyniki podane jako mediany ± odstęp międzykwartylowy
Table 2. Comparison of well-being questionnaire results in type 2 diabetics in 1998–2001 before and after group education.
Data are medians ± interquartile range. P values refer to group comparison by Wilcoxon’s rank sum test
Rok
Liczba osób
Edukacja grupowa
Poziom depresji
Poziom lęku
Poziom energii
Jakość życia
Ogólna jakość życia
1998
n = 69
Przed
Po
10 ± 3
10 ± 1
10 ± 2
14 ± 1
40 ± 3
7 ± 2*
6 ± 3*
10 ± 2
16 ± 3*
49 ± 4#
1999
n = 75
Przed
Po
12 ± 3
13 ± 2
8±2
11 ± 3
30 ± 4
6 ± 4#
7 ± 3#
10 ± 4*
15 ± 2*
48 ± 4#
2000
n = 82
Przed
12 ± 2
14 ± 2
9 ±1
13 ± 2
32 ± 3
Po
7 ± 3#
6 ± 2#
11 ± 3*
16 ± 3*
50 ± 5#
2001
n = 63
Przed
Po
10 ± 3
12 ± 2
10 ± 3
14 ± 3
38 ± 6
7 ± 3*
8 ± 4*
11 ± 2
16 ± 4*
48 ± 4#
*p < 0,05, #p < 0,001
w drugim półroczu 1998 roku. Wskaźniki stanu psychoemocjonalnego w 2000 i 2001 roku stopniowo poprawiały
się, lecz statystycznie istotne różnice tych parametrów
odnotowano dopiero między wynikami z 1999 i 2001 roku.
Wyniki kwestionariusza oceny jakości życia dopiero
w 2001 roku osiągnęły poziom z półrocza porzedzającego wdrożenie reformy. Wyjątek stanowił poziom lęku,
który chociaż stopniowo ulegał zmniejszeniu w latach
reformy, to jednak w 2001 roku pozostał istotnie wyższy
niż w półroczu 1998 (tab. 1).
Chociaż wszystkich pacjentów kierowanych do poradni diabetologicznej zachęcano do uczestnictwa
w cyklu szkoleń zbiorowych, to jedynie 33,6% spośród
nich wzięło udział w zajęciach edukacyjnych. Ta grupa
była względnie jednorodna pod względem wieku (średnia wieku: 62 ± 5 lat), czasu trwania cukrzycy (średnio
6 ± 2,8 lat) i wykształcenia (88,6% badanych miało wykształcenie podstawowe i zawodowe, a 11,3% –– wykształcenie średnie lub wyższe).
Edukacja grupowa jest cennym narzędziem terapetycznym i korzystnie wpływa na stan psychoemocjonalny zarówno chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą, jak
i leczonych długotrwale (badania własne, w druku).
Obecność innych uczestników szkolenia sprzyja wymianie doświadczeń, przyspiesza emocjonalne dojrzewanie chorych i wzbudza motywację do współpracy z zespołem terapeutycznym i do samokontroli [3, 5]. W niniejszej pracy stwierdzono znamienną statystycznie poprawę wskaźników stanu psychoemocjonalnego oraz
ogólnej jakości życia niezależnie od ich wartości początkowych (tab. 2). Największe korzyści z uczestnictwa
w zajęciach edukacyjnych odnieśli chorzy w pierwszym
roku wprowadzania reformy opieki zdrowotnej, kiedy ich
poziom depresji i lęku był najwyższy.
Należy dążyć do jak największego upowszechnienia
edukacji grupowej w formie „szkoły dla chorych na cukrzycę”, która nie tylko służy przekazaniu wiedzy na temat samoopieki w cukrzycy, ale także zwiększa psychiczną odporność pacjenta i umożliwia osiągnięcie poczucia dobrej jakości życia.
208
Wnioski
1. Reforma sytemu opieki zdrowotnej wpłynęła negatywnie na poczucie jakości życia chorych na cukrzycę typu 2 leczonych ambulatoryjnie.
2. W okresie wprowadzania reformy, przypadającym na
lata 1999–2001, stwierdzono stopniową poprawę
ogólnej jakości życia i stanu psychoemocjonalnego
chorych na cukrzycę typu 2.
3. Strukturyzowana edukacja grupowa, zapewniana
przez poradnię diabetologiczną, istotnie poprawia
stan psychoemocjonalny i poczucie jakości życia
uczestników szkolenia.
Streszczenie
Cel pracy. Biorąc pod uwagę negatywne opinie respondentów Centrum Badania Opinii Społecznej, dotyczące
sprawności funkcjonowania służby zdrowia i jakości usług
medycznych w okresie wdrażania reformy systemu opieki
zdrowotnej, celem pracy była ocena jakości życia chorych
na cukrzycę typu 2 w latach 1999–2001.
Materiał i metody. Badaniem objęto 289 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 62 ± 5 lat, 33,6% osób spośród
skierowanych w latach 1999–2001 do poradni diabetologicznej; średni czas trwania cukrzycy: 6 ± 2,8 lat. Jakość
życia chorych oceniano podczas strukturyzowanej edukacji
grupowej przed wygłoszeniem 8 wykładów i po zakończeniu cyklu, stosując kwestionariusz oceny samopoczucia
według Clare Bradley.
Wyniki. Ogólna jakość życia w 1999 roku uległa istotnemu
pogorszeniu w porównaniu z rokiem 1998 (skala punktowa
porządkowa: 40 ± 3 vs. 30 ± 4, p < 0,001), a następnie
przyjęła tendencję wzrostową, osiągając istotną poprawę
w 2001 roku (1999 vs. 2001: 30 ± 4 vs. 38 ± 6, p < 0,001).
Udział w edukacji grupowej prowadzonej w poradni w latach 1999–2001 powodował istotne statystycznie zmniejszenie poziomu lęku i depresji oraz poprawę wskaźników
jakości życia.
www.ddk.viamedica.pl
Grzegorz Pacyk i wsp. Reforma opieki zdrowotnej a cukrzyca typu 2
Wnioski. Ogólna jakość życia chorych na cukrzycę typu 2
w ich własnej ocenie istotnie się poprawiła dopiero w trzecim roku reformy systemu opieki zdrowotnej. W ciągu całego okresu obserwacji stwierdzono korzystny wpływ edukacji grupowej na stan psychoemocjonalny chorych na cukrzycę typu 2.
słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, jakość życia, opieka
zdrowotna
3.
4.
Piśmiennictwo
1.
2.
Derczyński W. Opinie o opiece zdrowotnej po dwóch latach
reformy. Komunikat CBOS nr 2460 BS/16/2001. www.cbos.pl
Jarosz M. Sytuacje trudne oraz ich wpływ na stan psychiczny.
W: Jarosz M. Red. Psychologia lekarska. PZWL, Warszawa
1983; 139–156.
5.
6.
Bradley C., Gamsu D.S. for the Psychological Well-being
Working Group of the WHO/IDF St Vincent Declaration Action Programme for Diabetes: Guidelines for Encouraging
Psychological Well-being. Report of a Working Group of the
World Health Organization Regional Office for Europe and
International Diabetes Federation European Region St Vincent Declaration Action Programme for Diabetes. Diabetic
Medicine 1994; 11: 510–516.
Moczko A.J., Bręborowicz G.H., Tadeusiewicz R. Statystyka
w badaniach medycznych. Springer PWN Warszawa 1998.
Tatoń J. Cukrzyca. Nauczanie samoopieki. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 1998.
A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus, European Diabetes Policy Group 1998–1999. Diabetic Medicine 1999,
tom 16.
www.ddk.viamedica.pl
209
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
210
www.ddk.viamedica.pl