Preparat ostatniej szansy - 29 październik 2008

Preparat ostatniej szansy - 29 październik 2008

PRAKTYKA
4 Stomatologia
NR 17/2008
Preparat ostatniej
szansy
29 PAŹDZIERNIKA
rusztowanie
z CaSO4
lub gąbki hemostatyczne
perforacja
MTA
wypełnienie
wypełnione kanały
korzeniowe
MTA (Mineral Trioxide Aggregate) znajduje zastosowanie w przypadkach
klinicznych, które dotychczas dyskwalifikowały ząb do leczenia.
reparat (fot. 1) został wynaleziony w 1993 roku przez prof.
Torabinejada z uniwersytetu
Loma Linda w USA. Jest to mieszanina krzemianu trójwapniowego
(3CaOSiO2), tlenku bizmutu (Bi2O3),
krzemianu dwuwapniowego (2CaOSiO2), aluminianu trójwapniowego
(3CaO•Al2O3), aluminożelazianu czterowapniowego (4CaO•Al2O3•Fe2O3)
i uwodnionego siarczanu wapnia
(CaSO4•2H2O). Skład, z wyjątkiem
tlenku bizmutu, jest identyczny z cementem portlandzkim. Ze względu
na wysokie pH (12,5) MTA ma podobne właściwości biologiczne jak
wodorotlenek wapnia. Podobnie jak
cement portlandzki, do procesu wiązania potrzebuje wilgoci, a po
stwardnieniu jest nierozpuszczalny.
Jest nietoksyczny i bakteriostatyczny. Jego wytrzymałość jest podobna do wytrzymałości cementów ZnO
+ E, a mniejsza niż wytrzymałość
amalgamatu. Ze względu na swój potwierdzony pozytywny wpływ na
tkanki, znajduje zastosowanie w wielu procedurach endodontycznych:
bezpośrednim pokryciu miazgi, perforacjach furkacji i kanału korzeniowego, apeksyfikacji, resekcji wierzchołka, wewnętrznej i zewnętrznej
resorpcji (ryc. 1). W porównaniu z innymi materiałami MTA wykazuje
mniejszy mikroprzeciek, mniejszą
toksyczność i większy efekt bakteriostatyczny. Ponadto ma właściwości
inicjujące gojenie, pobudzające cementogenezę i odbudowę kości przy
minimalnej lub w ogóle nieobecnej
odpowiedzi zapalnej.
Proszek MTA mieszany jest ze
sterylną wodą do konsystencji mokrego piasku. Materiał należy delikatnie skondensować w ubytku,
dlatego też wskazane jest wykonanie przed aplikacją rusztowania
z CaSO4 (Capset) lub gąbki hemostatycznej (np. Biocolu, Antemy
lub Spongostanu). Rusztowanie to
umożliwia utworzenie pudełkowatej przestrzeni umożliwiającej prawidłową kondensację. Ze względu
na swoją konsystencję i niską lepkość MTA stwarza pewne problemy podczas aplikacji. Służą do niej
P
perforacja furkacji
perforacja
kanału
korzeniowego
wypełnienie
wierzchołka
bezpośrednie
pokrycie
miazgi
resorpcja
apeksyfikacja
Ryc. 4. Perforacja furkacji.
częściowo
wypeniony kanał
MTA
ostateczne
wypełnienie
perforacja
Ryc. 5. Perforacja kanału korzeniowego.
Fot. 1. MTA.
specjalne narzędzia, jak na przykład: a) bloczek do porcjowania
MTA, b) aplikator, c) aplikator
Dovgana. Można użyć również np.
S-Kondenserów (d) przeznaczonych do pionowej kondensacji gutaperki (ryc. 2).
Jak już wspomniano, ze względu na właściwości hydrofilne do
stwardnienia MTA niezbędna jest
wilgoć. Suszenie jest jak najbardziej niewskazane. Niektóre techniki aplikacji sugerują nałożenie
na powierzchnię MTA wilgotnej
kulki z waty na czas wiązania.
Czas twardnienia tradycyjnego
MTA wynosi ok. czterech godzin,
natomiast zmodyfikowane preparaty (np. MTA-Angelus) twardnieją
już po 15 minutach i po tym czasie
można kontynuować procedury terapeutyczne. Czas wiązania MTA
można skrócić do ok. 25 minut, używając zamiast wody 15-proc. roztworu Na2HPO4*. Całkowite związanie materiał osiąga po kilku
dniach i wtedy posiada twardość
i wygląd betonu. Ważną jego cechą
jest to, że wiąże on również w obecności krwi.
MTA może być stosowany do leczenia odsłonięcia miazgi (ryc. 3) wynikłego z próchnicy, złamań i zastosowanych narzędzi (wierteł, wydrążaczy). Obszar roboczy należy odizolować koferdamem od dostępu śliny.
Ubytek oczyścić z próchnicy, a następnie przemyć podchlorynem sodowym i solą fizjologiczną. Odsłoniętą
miazgę pokryć przygotowanym
MTA. W zależności od wybranej procedury i materiału wypełnienie ostateczne można wykonać od razu lub
na MTA położyć wilgotną kulkę
z waty i szczelne wypełnienie tymczasowe na okres kilku dni (nie dłużej niż tydzień), a po tym czasie
Bezpośrednie pokrycie miazgi
wypełnienie
Ryc. 1. Zastosowanie MTA.
miazga
Ryc. 2. Wybrane instrumenty do aplikacji
MTA.
rusztowanie
MTA
Ryc. 3. Bezpośrednie pokrycie miazgi.
wypełnienie ostateczne. Okresowo
należy kontrolować żywotność zęba.
Jeżeli perforacja nie utrudnia zabiegów endodontycznych (nie fałszuje
odczytów endometru lub też istnieje
możliwość jej tymczasowego zamknięcia), w pierwszej kolejności należy przeprowadzić leczenie kanałowe. Po wypełnieniu kanałów można
przystąpić do zamknięcia perforacji
(ryc. 4). Wszystkie zabiegi należy wykonywać w osłonie koferdamu. Komorę należy ok. pięciu minut płukać
podchlorynem sodowym, a następnie
solą fizjologiczną. Jak już wspomniano, MTA w ubytku powinien być kondensowany, dlatego zalecane jest wykonanie w dnie perforacji rusztowania z CaSO4 lub gąbki hemostatycznej. Poza oparciem dla MTA spełniają one również funkcję hemostatyczną i po pewnym czasie ulegają rozpuszczeniu. Po zamknięciu perforacji
MTA, ostateczne wypełnienie można
wykonać od razu lub odroczyć. Jeżeli
natomiast perforacja utrudnia wykonanie prawidłowego leczenia endodontycznego, w pierwszym etapie należy ją zamknąć, a leczenie kanałowe
dokończyć po kilku dniach.
strip perforation
MTA
rusztowanie
wypełniony kanał
Perforacja furkacji
Ryc. 6. Strip perforation.
perforacja
opracowanie perforacji
wypełniony kanał
Ryc. 7. Chirurgiczne zamknięcie perforacji.
otwarty
wierzchołek
bariera
MTA
wypełniony
kanał
Perforacja kanału
korzeniowego
Postępowanie zależy od lokalizacji
i rodzaju perforacji, a co za tym idzie
możliwości dostępu. Jeżeli mamy
bezpośredni wzrokowy dostęp do perforacji, to działanie jest następujące
(ryc. 5): w pierwszej kolejności po odizolowaniu zęba koferdamem należy
opracować i wypełnić kanał poniżej
poziomu perforacji. Jeżeli mamy
do czynienia z perforacją spowodowaną przez via falsa, na jej dno nakładamy CaSO4 lub któryś z opisanych
preparatów hemostatycznych, a następnie kondensujemy MTA przy
użyciu np. ćwieka papierowego lub
plugera. Resztę kanału wypełniamy
wg zasad leczenia kanałowego.
W przypadku strip perforation
(ryc. 6), ze względu na jej rozległość,
postępowanie jest nieco inne. Po
opracowaniu kanału wg ogólnie
przyjętych zasad wypełniamy dowierzchołkową część kanału. Jeżeli
mamy wzrokowy dostęp do perforacji, jej dno należy zaopatrzyć CaSO4
lub gąbką hemostatyczną. Następnie całą szerokość kanału wraz
z perforacją wypełniamy MTA, a jeśli zachodzi taka konieczność, pozostałą część kanału wypełniamy wg
MTA
Ryc. 8. Apeksyfikacja.
Odsłonięty nieopracowany
wierzchołek korzenia
odcięcie
wierzchołka
wsteczne wypełnienie
MTA
Ryc. 9. Resekcja wierzchołka korzenia.
resorpcja
Ryc. 10. Resorpcja.
perforacja
MTA
wypełnienie
kanału
NR 17/2008
29 PAŹDZIERNIKA
PRAKTYKA
Składniki
DiaRoot
MTA
krzemian trójwapniowy
tak
tak
aluminian trójwapniowy
nie
tak
tak (mniej niż w MTA)
tak
wodorotlenek wapnia
Ryc. 11. Odtworzenie ciągłości kanału korzeniowego za pomocą glasjonomeru
i Canal Leaderów umożliwia wykonanie leczenia endodontycznego i późniejsze
chirurgiczne zamkniecie perforacji.
ogólnie przyjętych zasad. W skomplikowanych przypadkach, gdy nie
jesteśmy pewni jakości zamknięcia
perforacji, leczenia dokonujemy metodą chirurgiczną (ryc. 7). Po opracowaniu i wypełnieniu kanału, z dojścia chirurgicznego opracowujemy
perforację i wypełniamy MTA. Podobny zabieg wykonujemy również
wtedy, gdy istnieje konieczność usunięcia nadmiaru MTA przepchniętego przez perforację przy zamykaniu
jej od strony kanału.
Zabieg (ryc. 8) wykonuje się w celu
stymulacji formowania się zmineralizowanej bariery przy wierzchołkach korzeni młodych zębów stałych o niezakończonym rozwoju
i z miazgą martwiczą. Taką samą
procedurę wykonuje się w sytuacji
nadmiernego poszerzenia otworu
wierzchołkowego. Ząb należy odizolować koferdamem. Kanał opracowujemy wg ogólnie przyjętych zasad. W przypadku zębów z nieuformowanym wierzchołkiem, na okres
jednego tygodnia można zastosować
opatrunek z Ca(OH)2. Następnie
po oczyszczeniu i wypłukaniu kanału podchlorynem sodowym wykonujemy delikatnie barierę z CaSO4 lub
gąbki hemostatycznej, a wierzchołek wypełniamy MTA na grubość
2-3 mm. Potem wypełniamy resztę
kanału gutaperką lub innym materiałem i wykonujemy wypełnienie
ubytku w koronie zęba. Zęby z niezakończonym rozwojem należy kontrolować radiologicznie po trzech
i sześciu miesiącach.
Apeksyfikacja
Resekcja wierzchołka
korzenia
W sytuacji gdy rutynowe postępowanie endodontyczne zakończy się
niepowodzeniem z powodu np. zagięcia wierzchołka korzenia lub rozległej delty korzeniowej, konieczne
jest wykonanie resekcji wierzchołka
(ryc. 9). Po opracowaniu i wypełnieniu dostępnej części kanału korzeniowego w następnym etapie uzyskujemy chirurgiczny dostęp do okolicy okołowierzchołkowej. Po odcięciu wierzchołka kanał należy opracować, uzyskując ubytek podobny
do I klasy wg Blacka. Następnie tak
powstały otwór należy wypełnić
MTA. Po zaopatrzeniu rany należy
wykonać zdjęcie RTG, a następne
kontrolne co trzy do sześciu miesięcy przez co najmniej dwa lata.
Resorpcja wewnętrzna
i zewnętrzna
Postępowanie w przypadku resorpcji
jest kompilacją opisanych wcześniej
procedur. W zależności od rozległości
i lokalizacji może być to zamknięcie
Stomatologia 5
hydroksyapatyt
tak
nie
siarczan wapnia
nie
tak
tlenek bizmutu
nie
tak
tlenek tantalu
tak
nie
amorficzny tlenek krzemu
tak
nie
przez kanał (jak w via falsa), całkowite wypełnienie kanału (jak w strip
perforation), zamknięcie od zewnątrz
lub postępowanie mieszane (ryc. 10).
Napotkane trudności mogą niekiedy
wymagać od leczącego niekonwencjonalnego postępowania wynikającego
ze stanu miejscowego. Konieczne może być np. wcześniejsze przywrócenie
ciągłości kanału w celu wykonania
leczenia endodontycznego, a w drugiej kolejności chirurgiczne zamknięcie perforacji (ryc. 11).
Obecnie pojawiają się preparaty
bazujące na MTA, służące do takich
samych celów, ale różniące się składem chemicznym. Jednym z nich
jest DiaRoot BioAggregate (tabela).
Istnieją również inne materiały,
które można stosować zamiennie
z MTA, zwłaszcza do zamykania
perforacji. Jednym z nich jest należący do kompomerów Geristore.
Dzięki przedstawionym materiałom, a zwłaszcza MTA, udaje się
uratować wiele zębów, które do niedawna przeznaczone były wyłącznie
do ekstrakcji.
Lek. dent. Wojciech Kożuch
prywatna praktyka endodontyczna
w Krakowie, członek Polskiego
Towarzystwa Endodontycznego
* JOE Volume 34, Issue 5, Pages 590-593
(May 2008)
The Effect of Setting Accelerator on
Properties of Mineral Trioxide Aggregate
Tsui-Hsien Huang, DDS, PhD, Ming-You
Shie, MS, Chia-Tze Kao, DDS, PhD†,
Shinn-Jyh Ding, PhD