Karta zgłoszenia

……………………………………….
(pieczątka szkoły, organizacji)
ZGŁOSZENIE
NA XXX RAJD PIESZY IM. MARII KONOPNICKIEJ
BRONÓW- PODDĘBICE -05.06.2014r.(czwartek)
Nazwa drużyny:
……………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko opiekuna:
……………………………………………………………………………………………………………………
Skład drużyny :
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
(podpis lekarza, pielęgniarki)
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA DRUŻYNY :
Ja
niżej
podpisany (-a ) ……………………………………………………………………..…….
zamieszkały
(-a)
w
……………………………………………………………………………….
legitymujący (-a) się dowodem osobistym …………………………………………………………………
wydanym w dniu ……………………………………… przez………………………………………………
oświadczam, że biorę odpowiedzialność za opiekę i bezpieczeństwo nad wyżej wymienionymi
dziećmi (młodzieżą) w czasie trwania rajdu. Ponadto zobowiązuję się przestrzegać przepisów ruchu
drogowego oraz przeciwpożarowych w czasie przemarszu przez tereny leśne.
………………………………………………………..
( podpis opiekuna )
…………………………………………………
( podpis wychowawcy klasy )
………………………………………….
( podpis dyrektora szkoły )