Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni

Września, dnia ...............................
Powiatowy Urząd Pracy
we Wrześni
..................................................................
(pieczęć organizatora)
WNIOSEK
O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ
Zgłaszam możliwość zorganizowania stażu dla…… osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym
Urzędzie Pracy we Wrześni. ………………………...……………………………………………………………...
……………………..................................................................................................................... ...............................
……………………....................................................................................................................................................
(Ewentualne wskazanie przez organizatora kandydata do odbycia stażu imię, nazwisko, PESEL lub data urodzenia)
Odbywanie stażu nastąpiłoby od dnia ………………………..do dnia……………………………………………..
 Siedziba i miejsce prowadzenia działalności (podać dokładny adres):
……………………………………………………………………………………………………………………
 Miejsce odbywania stażu (podać dokładny adres):
………………………………………………………………………………………………………………………
Poniższe sformułowanie jest dopełnieniem określenia miejsca odbywania stażu. Należy je zaznaczyć w przypadku odbywania stażu
u pracodawcy, którego specyfika pracy opiera się na realizacji zleceń.
Każdorazowe
miejsce
wykonywania
w ramach prowadzonej działalności.
przez
pracodawcę
zlecenia
realizowanego

Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych
kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Skierowani przez Powiatowy Urząd Pracy bezrobotni będą odbywać staż
na stanowisku zgodnym
z klasyfikacją zawodów i specjalności (dostępną na stronie internetowej www.pupwrzesnia.pl – zakładka
dla
pracodawców
wzory
dokumentów
więcej
dokumentówdokumenty
i
ustawy):
.....................................................................................................................................................................................

Po okresie stażu pracodawca (zaznaczyć właściwe) :
zobowiązuje się do zatrudnienia z zapewnieniem co najmniej minimalnego wynagrodzenia na dalszy
okres …..................... ……………….. (liczba) bezrobotnych
nie zapewniam zatrudnienia.
DANE ORGANIZATORA:
NIP …………………………………………….. REGON ………………………………………………………..
Telefon, fax, e-mail ………………………………………………………………………………………………...
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w dniu złożenia wniosku: …………..
(nie należy uwzględniać zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie i umowy o dzieło, osób przebywających na urlopach wychowawczych
oraz pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego).
Forma prawna(właściwe podkreślić): osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka akcyjna,
spółka cywilna, spółka jawna, spółka z o. o., przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, inna
...........................……………………………………………………………………………………………………
Rodzaj działalność………………………………………………………………………………………………….
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej………………….
Liczba stażystów aktualnie odbywających staż : ……………
Imię i nazwisko stażysty
Lp.
Data urodzenia/PESEL
Okres odbywania stażu
od…
do…
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy we Wrześni w zakresie staży:*
Nazwa
Nr
umowy
Imię i nazwisko
osoby odbywającej
staż
Czas trwania
umowy
od …
do …
Ilość osób
objętych
wsparciem
Liczba osób
zatrudnionych
po zakończeniu
umowy
Przyczyny niewywiązania
się z warunków umowy
Staż
*(wypełnia organizator, który korzystał z wymienionych form w okresie 24 miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku)
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA:
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233k.k.)
oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Ponadto oświadczam, że:
- Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
na bieżąco opłacam składki ZUS oraz opłaty z tytułu zobowiązań podatkowych do Urzędu Skarbowego.
- W okresie ostatnich 365 dni przed złożeniem wniosku nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem
za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
-W przypadku zawarcia umowy dot. odbywania stażu wyrażam zgodę na podanie do publicznej
wiadomości tego faktu zgodnie z wymaganą procedurą
art. 59b Ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 z późn. zm.)
Przyjmuję do wiadomości, że:
-WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW, WYPEŁNIONE NA
NIEPRAWIDŁOWYM FORMULARZU LUB ZAWIERAJĄCE JAKIEKOLWIEK BRAKI
FORMALNE ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM PROGRAMU STAŻU, NIE BĘDĄ
ROZPATRYWANE - dotyczy to również wniosków składanych pocztą.
-Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku
z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania
Organizatora,
- Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo,
a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia
niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo,
- Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej
ani w godzinach nadliczbowych,
- Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania na zasadach przewidzianych
w przepisach rozdziału II a w dziale
pierwszym ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks Pracy
(Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.)
- Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami
bezrobotnymi odbywającymi staż.
- U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy.
- U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny .
......................................................
Pieczątka i podpis Organizatora
(osoby uprawnionej do podpisania umowy)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Program stażu (wypełniony czytelnie w 2 egzemplarzach).
W przypadku spółek: KRS, umowa spółki cywilnej.
W przypadku stowarzyszeń właściwe dokumenty potwierdzające ich powstanie (np. KRS, statut).
W przypadku podmiotów prowadzących działalność rolniczą: zaświadczenie właściwego miejscowo
wójta lub burmistrza potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego oraz jego wielkości
w ha przeliczeniowych.
Uwaga!
Zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej są dostępne na stronie internetowej
www.ceidg.gov.pl.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------OŚWIADCZENIE WYMAGANE OD ORGANÓW PAŃSTWOWYCH,
ORGANÓW SAMORZĄDOWYCH ORAZ INNYCH INSTYTUCJI PRAWA
PUBLICZNEGO:
………………………………………………………................................................................
(nazwa instytucji)
działa na podstawie …………………………………………………………………...............
(tytuł)
z dnia ……………………………….
......................................................
Pieczątka i podpis Organizatora
(osoby uprawnionej do podpisania umowy)
Uwaga!
Ww. oświadczenie nie dotyczy wniosków składanych przez podmioty prowadzące
działalność gospodarczą.
ZAŁĄCZNIK nr 1
DO UMOWY nr …………. Z DNIA.................................
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności, której dotyczy program (zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności): ...............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
2. Program stażu dotyczy (imię i nazwisko kandydata)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce odbywania stażu (pełna nazwa organizatora i dokładny adres)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Poniższe sformułowanie jest dopełnieniem określenia miejsca odbywania stażu. Należy je zaznaczyć w przypadku odbywania stażu
u pracodawcy, którego specyfika pracy opiera się na realizacji zleceń.
Każdorazowe
miejsce
wykonywania
w ramach prowadzonej działalności.
przez
pracodawcę
zlecenia
realizowanego
4. Nazwa komórki organizacyjne lub pieczątka:
....................................................................................................................................................................
5. Dni odbywania stażu:
od …………….. do …….………
Godziny odbywania stażu:
od……….….
do………..
UWAGA!!!
Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo,
a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia
niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę
i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Zakres zadań wykonywanych przez osobę odbywającą staż:

…Przeprowadzenie szkolenia BHP……………………………………………………………… ..

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
7. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Nabyte kwalifikacje lub umiejętności zawodowe zostaną potwierdzone na podstawie pisemnej opinii
wydanej przez pracodawcę.
8. Opiekunem osób(y) bezrobotnych(ej) odbywających(ej) staż będzie
imię i nazwisko………………………………………………………………………………….
stanowisko……………………………………………………………………………………….
wykształcenie……………………………………………………………………………………
telefon……………………………………………………………………………………………
Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej
niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w programu stażu umożliwi osobom(ie) bezrobotnym(ej)
samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.
Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
..............................................................
ORGANIZATOR
............................................................
URZĄD
ZAŁĄCZNIK nr 1
DO UMOWY nr …………. Z DNIA.................................
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności, której dotyczy program (zgodnie z klasyfikacją zawodów
i specjalności): ...............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
2. Program stażu dotyczy (imię i nazwisko kandydata)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce odbywania stażu (pełna nazwa organizatora i dokładny adres)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Poniższe sformułowanie jest dopełnieniem określenia miejsca odbywania stażu. Należy je zaznaczyć w przypadku odbywania stażu
u pracodawcy, którego specyfika pracy opiera się na realizacji zleceń.
Każdorazowe
miejsce
wykonywania
w ramach prowadzonej działalności.
przez
pracodawcę
zlecenia
realizowanego
4. Nazwa komórki organizacyjne lub pieczątka:
....................................................................................................................................................................
5. Dni odbywania stażu:
od …………….. do …….………
Godziny odbywania stażu:
od……….….
do………..
UWAGA!!!
Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo,
a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia
niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę
i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Zakres zadań wykonywanych przez osobę odbywającą staż:

…Przeprowadzenie szkolenia BHP……………………………………………………………… ..

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
7. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Nabyte kwalifikacje lub umiejętności zawodowe zostaną potwierdzone na podstawie pisemnej opinii
wydanej przez pracodawcę.
8. Opiekunem osób(y) bezrobotnych(ej) odbywających(ej) staż będzie
imię i nazwisko………………………………………………………………………………….
stanowisko……………………………………………………………………………………….
wykształcenie……………………………………………………………………………………
telefon……………………………………………………………………………………………
Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej
niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja w/w programu stażu umożliwi osobom(ie) bezrobotnym(ej)
samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.
Zmiana programu może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej w postaci aneksu do umowy.
..............................................................
ORGANIZATOR
............................................................
URZĄD
Pracodawcy jako kreatorzy zatrudnienia i klienci powiatowych
urzędów pracy
Kwestionariusz ankiety
Szanowni Państwo
Wielkopolskie Obserwatorium Rynku Pracy II, projekt realizowany przez Wojewódzki Urząd
Pracy w Poznaniu, monitoruje sytuację na rynku pracy w województwie wielkopolskim.
Obecnie we współpracy z powiatowymi urzędami pracy województwa wielkopolskiego
prowadzimy badanie dotyczące pracodawców współpracujących z powiatowymi urzędami
pracy. Celem badania jest poznanie oczekiwań pracodawców odnośnie współpracy z PUP
oraz ich planów związanych z zatrunieniem.
Badanie jest dobrowolne i poufne, dane zebrane za pomocą poniższej ankiety będą
wykorzystane w ramach zbiorczych analiz statystycznych. Informacje podane w ankiecie nie
będą wpływać na współpracę z PUP. Wyniki badania będą dostępne na stronie internetowej
Obserwatorium.
Będziemy Państwu bardzo wdzięczni za pomoc w realizacji tego badania.
Współpraca z powiatowym urzędem pracy
1. Z jakich form wsparcia dostępnych w powiatowych urzędach pracy dla pracodawców
skorzystali Państwo w ostatnich dwóch latach oraz z jakich chcieliby Państwo skorzystać?
Prosimy o wstawienie znaku X w tabeli przy formach, z których Państwo korzystali i/lub
planują skorzystać
Forma wsparcia
Organizowanie miejsc stażu
Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
Udział w programie specjalnym realizowanym
przez PUP
Zgłoszenie ofert pracy do PUP
Pozyskanie pracowników w ramach prac
interwencyjnych
Pozyskanie pracowników w ramach robót
publicznych
Realizacja przygotowania zawodowego dorosłych
bezrobotnych
Jednorazowa refundacja kosztów z tytułu składek
ZUS
Inne, jakie……
Skorzystaliśmy w ostatnich
dwóch latach(od lipca
2012 do czerwca 2014r.)
Planujemy
skorzystać (w
2015 r.)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2. Jeżeli korzystali lub zamierzają skorzystać Państwo ze staży, robót publicznych, prac
interwencyjnych czy refundacji stanowiska pracy, to czy zdecydowaliby się Państwo na
zatrudnienie pracownika/-ów bez możliwości wsparcia?
a. Tak, zatrudnilibyśmy tylu samo pracowników co dzięki wsparciu
b. Tak, ale zatrudnilibyśmy mniej osób
c. Nie, bez możliwości wsparcia nie zdecydowalibyśmy się na zatrudnienie
dodatkowych osób
d. Nie dotyczy –nie korzystaliśmy z tych form wsparcia
3. W ramach zmian przepisów prawnych regulujących działalnie powiatowych urzędów
pracy powołany został doradca klienta, do którego obowiązków należy współpraca
z pracodawcami. Realizacji jakich działań oczekiwaliby Państwo od takiej osoby? Prosimy
zaznaczyć maks. 3 odpowiedzi.
a. Przyjmowanie i upublicznianie ofert pracy
b. Pośrednictwo pracy – kierowanie do pracodawcy osób bezrobotnych spełniających
kryteria określone w ofercie
c. Aktywne pozyskiwanie ofert pracy (kontakt z pracodawcą)
d. Informowanie pracodawców o zrealizowanych szkoleniach dla osób bezrobotnych lub
dostępnych pracownikach w zawodach typowych dla branży
e. Informowanie zainteresowanych pracodawców o formach i zasadach udzielania
pomocy przy zatrudnianiu pracowników
f. Informowanie zainteresowanych pracodawców o dostępnych formach pomocy przy
szkoleniu pracowników
g. Informowanie zainteresowanych pracodawców o rozpoczęciu naboru wniosków na
określone formy pomocy
h. Promowanie dostępnych form wsparcia i pośrednictwa pracy w PUP wśród
wszystkich pracodawców, nawiązywanie współpracy z pracodawcami
i. Inne, Jakie?.................................................................................................................
4. Jakimi badaniami i analizami dotyczącymi regionalnego (wojewódzkiego) rynku pracy
i gospodarki są Państwo zainteresowani? Prosimy zaznaczyć maks. 3 odpowiedzi.
a. Analizy zapotrzebowania na pracowników
b. Analizy umiejętności i kwalifikacji osób poszukujących pracy
c. Prognozy dotyczące zapotrzebowania na pracowników i ich dostępności
d. Badania koniunktury gospodarczej
e. Badania rynku szkoleniowego w regionie
f. Badanie wynagrodzeń
g. Badania sytuacji w wybranych sektorach i branżach – Jakich? ............................
...................................................................................................................................
h. Inne, jakie?................................................................................................................
i. Żadne – nie potrzebujemy tego typu informacji do prowadzenia działalności
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5. Dlaczego zdecydowali się Państwo na współpracę z PUP?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Jak oceniają Państwo sposób informowania o możliwościach wsparcia dla
pracodawców w PUP? Prosimy dokonać oceny na skali, gdzie 1 oznacza ocenę
najniższą, 10 – ocenę najwyższą (bardzo dobrze).
A. Informacje dla przedsiębiorców udzielane w PUP (kontakt osobisty,
telefoniczny, mailowy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Informacje dla przedsiębiorców dostępne na stronie internetowej
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Funkcjonowanie firmy
1. Jak oceniają Państwo przygotowanie absolwentów do pracy zawodowej?
Prosimy dokonać oceny na skali, gdzie 1 oznacza bardzo źle a 5 – bardzo dobrze. Prosimy
dokonać oceny przygotowania wyłącznie absolwentów szkół, których Państwo ostatnio
zatrudniali/dla których organizowali staż.
Typ szkoły
Nie dotyczy/nie
zatrudnialiśmy
1
2
3
4
5
A. Gimnazjum
B. Zasadniczej szkoły zawodowej
C. Liceum ogólnokształcącego
D. Technikum
E. Uczelni wyższej
2. Czy w ciągu najbliższych 2 lat planują Państwo dokonać następujących inwestycji w
firmie/instytucji ? (prosimy wstawić znak X w odpowiednim polu):
Rodzaj inwestycji
TAK
NIE
TRUDNO
POWIEDZIEĆ
Szkolenia i podnoszenie kwalifikacji pracowników
Zakup nowych urządzeń
Zakup lub wprowadzenie nowych technologii
Poszerzenie zakresu produkcji/świadczonych usług
Rozbudowa siedziby firmy, remont
Otwarcie nowych filii, oddziałów
Marketing i promocja
Inne, jakie……
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Czy w najbliższym roku przewidują Państwo w firmie/instytucji:
TAK
NIE
TRUDNO
POWIEDZIEĆ
Zwolnienia pracowników
Likwidację miejsc pracy
Konieczność uzupełnienia luk kadrowych w wyniku
odejścia pracownika (np. rezygnacja z pracy, emerytura)
Utworzenie nowych miejsc pracy
4. W jakich zawodach (maksymalnie 3 najważniejsze) przewidują Państwo w najbliższym
roku wzrost zatrudnienia lub rekrutacje w Państwa firmie/instytucji?
Nie dotyczy - nie planujemy rekrutacji
□
Zawód ……………………………………………………………………………
liczba osób……………
Zawód ……………………………………………………………………………
liczba osób……………
Zawód ……………………………………………………………………………
liczba osób……………
Metryczka
1. Główna branża przedsiębiorstwa (kod sekcji PKD np. 5310Z lub opisowo)
………………………………………………………………………………………………
2. Liczba zatrudnionych
a. Jednoosobowa działalność gospodarcza (samozatrudnienie)
b. 1-9 osób
c. 10-49 osób
d. 50-249 osób
e. Powyżej 250 osób
3. Forma własności firmy:
a. Publiczna
b. Prywatna
4. Lokalizacja firmy:
a. Wieś
b. Miasto do 20 tys. mieszkańców
c. Miasto od 20 do 50 tys. mieszkańców
d. Miasto powyżej 50 tys. mieszkańców
5. Powiat – siedziba firmy/instytucji ……………………………………………………………
Dziękujemy za udział w badaniu!
Zespół Wielkopolskiego Obserwatorium Rynku Pracy II
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego