Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania zakupu/montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar A, Zadanie 1
Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
1. Specyfikacja zakupu:
(proszę zaznaczyć właściwe poprzez zaznaczenie pola )
Rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu
Orientacyjna cena
brutto (kwota w zł)
Dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie
…............................................
Automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła
…............................................
Elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia
…............................................
Specjalne siedzenia
…............................................
Elektroniczna obręcz przyspieszania
…............................................
Ręczny gaz - hamulec
…............................................
Przedłużenie pedałów
…............................................
Sterowanie elektroniczne
…............................................
Podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego
…............................................
Przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników
…............................................
System wspomagania parkowania
…............................................
Inne, jakie?
…........................................................................................................................................................................................................................
RAZEM:
…............................................
…............................................
2. Wnioskowana kwota dofinansowania:
Orientacyjna cena brutto łącznie (100% ceny brutto – w zł)
….....................................................................................
Wysokość udziału własnego (15% ceny brutto – w zł)
….....................................................................................
Wysokość kwoty wnioskowanej (85% ceny brutto – w zł)
….....................................................................................
3. Informacje uzupełniające:
(proszę zaznaczyć właściwe poprzez zaznaczenie pola
)
Nie jestem
współwłaścicielem samochodu marki: ….......................... właścicielem ani
współwłaścicielem
…..........................................................................., rok produkcji: …............................, samochodu
numer rejestracyjny: …...................................................................................................
Jestem
właścicielem
Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie
Użytkuję samochód marki: …................................. domowym członek mojej rodziny (proszę podać
…................................................................................, stopień pokrewieństwa) ….........................................,
jest
właścicielem
współwłaścicielem
rok produkcji: …..........., nr rejestracyjny: …............... samochodu: marka: …................................................
na podstawie umowy (np.: umowy użytkowania,
…..............................., rok produkcji: ….....................,
najmu, użyczenia, dzierżawy, itd.).
nr rejestracyjny: ….....................................................,
albo użytkuje ww. samochód na podstawie umowy.
Nie posiadam oprzyrządowania samochodu
Posiadam następujące oprzyrządowanie
samochodu: …............................................................
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE
OPRZYRZĄDOWANIA SAMOCHODU?
NIE
TAK, w roku: ….........................., w ramach: …................
…........................................................................................................................................................................
STRONA 1
Oświadczam, że:
1) nie ubiegam się i nie będę w 2014 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON
na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na
terenie innego samorządu powiatowego) ubiegam się
- nie ubiegam się,
2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do
wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego
rozpatrywania,
3) zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
4) przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem:
www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat
Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl,
5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie
gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia
umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie
także w dniu podpisania umowy,
6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów
lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie
wyznaczonym przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana
korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana
będzie za doręczoną,
7) w okresie 3 (trzech) lat uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON na zakup/montaż
oprzyrządowania samochodu uzyskałem/am
- nie uzyskałem/am,
8) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego
oprzyrządowania (co najmniej 15% ceny brutto – w zależności od wysokości przyznanej
pomocy finansowej) posiadam - nie posiadam,
9) przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy
nie mogą pochodzić ze środków PFRON,
10) w ciągu ostatnich 3 (trzech ) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków
PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:

byłem/am nie byłem/am,
11) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania,
przekazanie środków finansowych następuje na wskazany rachunek sprzedawcy przedmiotu
zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę
faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk
palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy
może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza,
prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie
mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
…................................., dnia …......../.................../2014 r.
miejscowość
…................................................................
podpis Wnioskodawcy
STRONA 2
4. Załączniki wymagane do wniosku oraz złożone dodatkowe:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REAALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
1
2
3
4
Dołączono
Data
do wniosku Uzupełniono uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności
lub
orzeczenia
równoważnego
albo
orzeczenia
o niepełnosprawności Podopiecznego (w przypadku osób do 16 roku życia)
wydanego z powodu dysfunkcji narządu ruchu (05 – R)
UWAGA! W przypadku, gdy symbolem przyczyny niepełnosprawności nie jest
dysfunkcja narządu ruchu należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty
potwierdzające, iż następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest
dysfunkcja narządu ruchu, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie
wcześniej niż 120 dni przed złożenia wniosku
Oświadczenie
o
wysokości
przeciętnego
miesięcznego
dochodu
w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie
domowym
(sporządzone
według
wzoru
określonego
w załączniku nr 1 do wniosku)
Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
(sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
Kserokopia aktu urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej
5
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym –
w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której
występuje opiekun prawny – o ile dotyczy
6
Kserokopia dowodu rejestracyjnego posiadanego samochodu
7
W przypadku zatrudnienia – zaświadczenie potwierdzające ten fakt
8
W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym
Urzędzie Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie
Inne załączniki (należy wymienić)
9
10 Szczegółowa oferta cenowa wnioskowanego przedmiotu dofinansowania (wraz
z opisem funkcji) lub faktura proforma
11
12
13
14
15
STRONA 3