UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany zamieszkały

_________________________
Starachowice dnia, ____ /____ /_____
NAZWISKO IMIĘ, NAZWA FIRMY
_________________________
ADRES
_________________________
ADRES
STAŁE
UPOWAŻNIENIE
GRRGELRUX]DĞZLDGF]HQLDRSáDW\DNF\]RZHM
QDE\FLDZHZQąWU]ZVSyOQRWRZHJR
Ja niżej podpisany _________________________________________________
zamieszkały
_________________________________________________
legitymujący się dowodem osobistym seria i numer ______________________
upoważniam ______________________________________________________
zamieszkały ______________________________________________________
legitymujący się dowodem osobistym seria i numer ______________________
do RdbiRrXGRNXPHQWXSRWZLHUG]DMąFHJR]DSáDWĊDNF\]\QDE\FLD
ZHZQąWU]ZVSyOQRWRZHJR Z8U]ęd]LH &elnym
____________________________________________________
CZYTELNY PODPIS