zal_nr_1_oferta - Przychodnia miejska w Józefowie.

P.M 341(50)2016
Załącznik Nr 1
do ZARZĄDZENIA NR 50/2016
FORMULARZ OFERTY
dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w
zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-17 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki
Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie
Termin wykonania zamówienia: od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2017 roku
1.
Dane Oferenta:
____________________________________________________________________
/imię i nazwisko/nazwa firmy/
____________________________________________________________________
/adres zamieszkania/adres siedziby/
____________________________________________________________________
/nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane
kontaktowe/
2.
3.
Oświadczam, że:
a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych oraz danych podmiotu, który reprezentuję, przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w
zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie
świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym
konkursem oraz wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią
Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do
wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich
uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia.
b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług
na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420)
przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w zakresie PAKIET nr _____, na zasadach
określonych w WYKAZIE BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do
niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich
świadczenia w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2017 roku.
a) Posiadam/ nie posiadam (skreślić odpowiednio) ważny i obowiązujący w
terminie obowiązywania Umowy certyfikat systemu zarządzania jakością,
b) Zapewnię/ nie zapewnie realiazację świadczeń zdrowotnych na obszarze
powiatu Otwockiego.
c) Realizuję/ nie realizuję proces diagnostyki l w zakresie oraz w ramach obszaru,
którego dotyczy niniejsze postępowanie nieprzerwanie od min. 12 miesięcy.
W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię
Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do
P.M 341(50)2016
4.
zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ
Przychodnię Miejską w Józefowie.
Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z
załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO.
Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY - WYKAZ BADAŃ/USŁUG
Pakiet 1 – badania RTG
Opis przedmiotu zamówienia
Lp
Przewidywana
szacunkowa
ilość badań w
ciągu roku
Jednostka
miary
40
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
10
bad.
10
bad.
12. Zdjęcie rtg czaszki celowane na siodło tureckie
3
bad.
13. Zdjęcie rtg czaszki wg Orley'a
3
bad.
14. Zdjęcie rtg kości ogonowej a-p. i boczne
5
bad.
15. Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego celowane na ząb
3
bad.
5
bad.
150
bad.
150
bad.
1.
Zdjęcie rtg zatok przynosowych
2.
Zdjęcie rtg żuchwy
3.
Zdjęcie rtg kości nosowej
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Zdjęcie rtg oczodołów
Zdjęcie rtg łuków jarzmowych
Zdjęcie rtg stawów skroniowo-żuchwowych
Zdjęcie rtg kanału nerwu wzrokowego
Zdjęcie rtg oka na obecność ciała obcego
Zdjęcie rtg kości skroniowych wg Schullera
10.
Zdjęcie rtg czaszki a-p
11.
Zdjęcie rtg czaszki boczne
obrotnika
16. Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego czynnościowe
17.
Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego a-p
18.
Zdjęcie kręgosłupa szyjnego bocznie
Cenna
Cena
jednostkowa jednostkowa
netto w zł.
brutto w zł.
P.M 341(50)2016
10
bad.
60
bad.
60
bad.
180
bad.
180
bad.
24. Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego skośne
5
bad.
25. Zdjęcie rtg kręgosłupa na stojąco (na skoliozę)
5
bad.
26. Zdjęcie rtg żeber skośne
5
bad.
27. Zdjęcie rtg obojczyka
5
bad.
28. Zdjęcie rtg stawu mostkowo-obojczykowego
5
bad.
29.
4
bad.
15
bad.
1000
bad.
500
bad.
33. Zdjęcie rtg klatki piersiowej wp Przybylskiego
3
bad.
34.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
3
bad.
5
bad.
50
bad.
10
bad.
10
bad.
10
bad.
5
bad.
5
bad.
15
bad.
15
bad.
19.
zdjęcie kręgosłupa szyjnego skośnie
20.
Zdjęcie kręgosłupa piersiowego a-p
21.
zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego boczne
22.
Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego a-p
23.
Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego boczne
Zdjęcie rtg wnęk płucnych warstwowe (tomogramy)
30.
Zdjęcie rtg żeber skośnie
31.
Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p
32. Zdjęcie rtg klatki piersiowej boczne
(szczyty płuc)
Zdjęcie rtg klp z barytem
35.
Badanie kontrastowe przełyku (baryt)
36.
Badanie kont.górnego przew.pokarmowego(baryt)
37.
Pasaż kontrastowy jelita cienkiego(baryt)
38.
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
39.
Zdjęcie rtg stawu barkowego
40.
Zdjęcie rtg stawu barkowo osiowego
41.
Zdjęcie rtg stawu łokciowego a-p
42.
Zdjęcie rtg stawy łokciowego bok
43.
zdjęcie rtg przedramienia bok
44.
Zdjęcie rtg przedramienia ap
45.
Zdjęcie rtg nadgarstka w 2-ch projekcjach
46.
Zdjęcie rtg nadgarska
P.M 341(50)2016
50
bad.
20
bad.
10
bad.
80
bad.
51. Zdjęcie rtg stawów biodrowych u dzieci do 14 roku
5
bad.
52. Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych a-p.
40
bad.
53. Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych skośnie
25
bad.
54. Zdjęcie rtg osiowe stawu biodrowego
5
bad.
55.
60
bad.
60
bad.
10
bad.
10
bad.
10
bad.
65
bad.
10
bad.
5
bad.
15
bad.
5
bad.
65. Zdjęcie rtg podudzia bok
5
bad.
66.
5
bad.
5
bad.
68. Zdjęcie rtg kości ramiennej bok
5
bad.
69. Zdjęcie rtg kości ramiennej w a-p.
5
bad.
70. Zdjęcie rtg palca w 2 projekcjach
5
bad.
71. Zdjęcie rtg łopatki w 2 projekcjach
5
bad.
72. Zdjęcie rtg kości udowej a-p.
5
bad.
73. Zdjęcie rtg kości udowej bok
5
bad.
74. Zdjęcie rtg osiowe rzepki
5
bad.
75. Zdjęcie rtg stawów skokowych porównawcze
5
bad.
47.
Zdjęcie rtg ręki w 2-ch projekcjach
48.
Zdjęcie rtg rąk porównawczo
49.
Zdjęcie rtg miednicy
50.
Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p
życia
Zdjęcie rtg stawu kolanowego a-p
56.
Zdjęcie rtg stawu kolanowego bok
57.
zdjęcie rtg stawu skokowego a-p
58.
Zdjęcie rtg stawu skokowego bok
59.
Zdjęcie rtg kości piętowej boczne
60.
Zdjęcie rtg stopy w 2 projekcjach
61.
Zdjęcie rtg nosogardła
62.
Zdjęcie rtg nosa
63.
Zdjęcie rtg kości krzyżowej a-p i boczne
64.
Zdjęcie rtg podudzia a-p
Zdjęcie rtg mostka
67.
Zdjęcie RTG tarczycy
P.M 341(50)2016
76. Zdjęcie rtg kości piętowej boczne
5
bad.
77. Zdjęcie rtg kości piętowej osiowe
5
bad.
78. Zdjęcie rtg stopy porównawcze
5
bad.
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
P.M 341(50)2016
Pakiet 2
Badania kardiologiczne w zakresie próby wysiłkowej
Lp
1.
Opis przedmiotu zamówienia
Próba wysiłkowa
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
120
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
P.M 341(50)2016
Pakiet 3
Usługi protetyczne
Lp
Opis przedmiotu
zamówienia
1 kod 23 3102
uzupełnieni braków
zębowych przy
pomocy protezy
częściowej wyłącznie z
prostymi doginanymi
klamrami w zakresie 58 brakujących zębów w
jednym łuku zębowym
2 kod 23 3103
Uzupełnienie braków
zębowych przy
pomocy protezy
częściowej włącznie z
prostymi doginanymi
klamrami w zakresie
więcej niż 8 zębów
3 kod 23 3104
Zaopatrzenie bezzębnej
szczęki protezą
całkowitą w szczęce
4 kod 23 3105
Zaopatrzenie bezzębnej
szczęki protezą
całkowitą w żuchwie
kod 23 3112
5 Czynności dla
odtworzenia funkcji
lub poszerzenia
zakresu ruchomej
protezy (naprawy) w
większym zakresie z
wyciskiem
szacunkowa Jednostka
Cena
Cena
ilość
miary jednostkowa jednostkowa
netto w zł. brutto w zł.
70
70
100
60
60
P.M 341(50)2016
6 kod 23 3116
Całkowite podścielenie
jednej protezy w
sposób pośredni
włącznie z
ukształtowaniem
obrzeża – dla szczęki
7 kod 23 3117
Całkowite podścielenie
jednej protezy w
sposób pośredni
włącznie z
czynnościowym
ukształtowaniem
obrzeża – dla żuchwy
10
10
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
P.M 341(50)2016
Pakiet 4
Badania densytometryczne
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Badanie stopnia uwapnienia kości
2
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
10
bad.
20
bad.
10
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Badanie stopnia uwapnienia kości całe ciało
3
Badanie spirometryczne (prosta)
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
P.M 341(50)2016
Pakiet 5
Badania kapilaroskopia
Lp
Opis przedmiotu zamówienia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
10
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
1
Kapilaroskopia
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
Podpis osoby upoważnionej
P.M 341(50)2016
Pakiet 6
Badania mammograficzne
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Mamografia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
50
bad.
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet 7
Badania spirometryczne
Lp
Opis przedmiotu zamówienia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
10
1
Badanie spirometryczne
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet 8
Badania gastroskopia
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Gastroskopia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
20
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 9
Badania kolonoskopia
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Kolonoskopia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
20
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 10
PET
Lp
Opis przedmiotu zamówienia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
1
Badanie PET- CT
5
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 11
Badania w zakresie pakietu onkologicznego
Lp
Opis przedmiotu zamówienia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
1
Rezonans magnetyczny (MR)
20
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 12
Badania w zakresie pakietu onkologicznego
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Tomograf komputerowy (TK)
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
20
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 13
Badania w zakresie pakietu onkologicznego
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Scyntygrafia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
10
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 14
Badania w zakresie pakietu onkologicznego
Lp
Opis przedmiotu zamówienia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
1
Cystoskopia
5
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 15
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Urografia
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
5
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 16
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Badanie audiometryczne
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
10
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby
P.M 341(50)2016
Pakiet nr 17
Lp
1
Opis przedmiotu zamówienia
Echokardiografia z opcja doplera
Przewidywana
szacunkowa ilość
badań w ciągu
roku
Jednostka
miary
Cena
jednostkowa
netto w zł.
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
10
Słownie wartość netto :
Słownie wartość brutto :
Pieczątka firmy, telefon, fax
upoważnionej
Podpis osoby