Jakość leczenia a jakość ¿ycia w polskich ośrodkach hemodializy w

PRACE
ORYGINALNE
Jakoœæ leczenia a jakoœæ ¿ycia w polskich
oœrodkach hemodializy w 2005 roku.
Czêœæ I. Zaplecze terapii
Boles³aw RUTKOWSKI1
Ryszard NOWACZYK2
Piotr MIERZICKI3
Hemodializa od czasu jej wprowadzenia do leczenia pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek w drugiej po³owie lat szeœædziesi¹tych ubieg³ego stulecia jest szeroko stosowan¹ metod¹ leczenia nerkozastêpczego. W Polsce jest
ona powszechnie dostêpna od prze³omu wieków i obecnie stosuje siê j¹ u ponad 90% pacjentów poddawanych dializoterapii. Wyniki leczenia przy pomocy
tej metody zale¿¹ od wielu czynników a wœród nich wymieniæ nale¿y wyposa¿enie oœrodka, fachowoœæ personelu lekarskiego i pielêgniarskiego a tak¿e przestrzeganie podstawowych rekomendacji i zaleceñ w tym zakresie. Prezentowane badanie QC vs QL przeprowadzono dla oceny wp³ywu, jaki wywiera jakoœæ
leczenia i zwi¹zane z ni¹ aspekty na jakoœæ ¿ycia. W badaniu wziê³o udzia³ ³¹cznie 1590 pacjentów (57% mê¿czyzn, 43% kobiet) z 57 stacji dializ. Bior¹c pod
uwagê aktualny stan dializoterapii i wiarygodnoœæ próby badania oraz status
stacji dializ do badañ zakwalifikowano 855 (53,8%) pacjentów z publicznych nieakademickich jednostek, 360 (22,6%) ze stacji akademickich oraz 376 (23,6%)
ze stacji niepublicznych. Pacjenci mieli œrednio 50,57 ± 13,8 lat oraz leczeni byli
hemodializami œrednio 4,49 ± 5,03 lat. Nie obserwowano ró¿nic pomiêdzy poszczególnymi typami stacji jeœli chodzi o wiek badanych, natomiast chorzy dializowani w stacjach akademickich byli nieco d³u¿ej dializowani ni¿ w pozosta³ych dwóch typach stacji (5,36 ± 6 lat). Badania prowadzono w oparciu o specjalnie opracowany kwestionariusz ankiety sk³adaj¹cy siê z dwóch zasadniczych
Segmentów. W Segmencie I uwzglêdniono zagadnienia dotycz¹ce zaplecza terapii leczenia dializami obejmuj¹ce organizacjê oœrodka dializ oraz kontrolê procesu leczniczego. W Segmencie II zawarto pytania dotycz¹ce zarówno subiektywnych jak te¿ obiektywnych aspektów jakoœci terapii oraz jakoœci ¿ycia. W
obecnie prezentowanej I czêœci pracy zajêto siê ukazaniem pierwszej czêœci
Segmentu I. Wykazano, ¿e blisko po³owa stacji dializ niezale¿nie od ich statusu
nie spe³nia obecnie obowi¹zuj¹cych norm architektonicznych. Natomiast systematycznie wzrasta liczba oœrodków, szczególnie niepublicznych posiadaj¹cych wymuszon¹ wentylacjê i/lub klimatyzacjê. Zdecydowana wiêkszoœæ oœrodków (93%) posiada odpowiedni system odprowadzania zu¿ytego dializatu ale
wci¹¿ zbyt ma³o stacji ma niezale¿ne Ÿród³o zasilania w wodê (59,6%) oraz energiê elektryczn¹ (64,9%). Jednoczeœnie zdecydowana wiêkszoœæ jednostek (86%)
wyposa¿ona jest w dodatkowy zbiornik na wodê. Stwierdzono, ¿e zbyt ma³y
odsetek jednostek przestrzega œciœle procedury badania wody uzdatnionej
(80,7%). W zakresie zatrudnienia fachowego personelu, to jedynie 8,8% stacji
spe³nia wymagania w zakresie zatrudnienia lekarzy, 70,2% personelu œredniego, 66,7% personelu ni¿szego oraz 94,7% w zakresie serwisu technicznego. Co
do sprzêtu ratuj¹cego ¿ycie, to 94,7% stacji posiada w³asny zestaw AMBU a
75,4% równie¿ kardiomonitor. Wci¹¿ zdecydowanie za ma³a liczba oœrodków
jest skomputeryzowana, co stanowi du¿e wyzwanie dla wszystkich jednostek.
Przedstawiony powy¿ej przegl¹d ukazuje aktualny stan organizacyjny polskich
stacji hemodializy a w kolejnych publikacjach zostanie przedstawiony wp³yw
tego stanu na jakoϾ leczenia.
(NEFROL. DIAL. POL. 2008, 12, 4-16)
Miko³aj MAJKOWICZ4
W³adys³aw SU£OWICZ5
w imieniu Komitetu Steruj¹cego Badania
QC-QL 2005.
Sk³ad Komitetu:
Przewodnicz¹cy: Boles³aw RUTKOWSKI
(Gdañsk)
Cz³onkowie: Stanis³aw CZEKALSKI (Poznañ),
Magdalena DURLIK (Warszawa),
Andrzej KSI¥¯EK (Lublin),
Jacek MANITIUS (Bydgoszcz),
Micha³ MYŒLIWIEC (Bia³ystok),
Micha³ NOWICKI (£ódŸ),
W³adys³aw SU£OWICZ (Kraków),
Andrzej WIÊCEK (Katowice),
Wojciech ZA£USKA (Lublin)
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób
Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski
2
Nefmed SA
3
Katedra i Klinika Nefrologii
Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Ksi¹¿ek
4
Zak³ad Badañ nad Jakoœci¹ ¯ycia
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik: dr hab. med. Miko³aj Majkowicz
5
Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM
Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz
1
S³owa kluczowe:
• hemodializa
• organizacja oœrodka
• zaplecze terapii
Key words:
• haemodialysis
• organization of the center
• facilities capacity
Quality of care vs quality of life in haemodialysis
centers in Poland in the year 2005.
Part I. Facilities capacity
Hemodialysis (HD) is a widely used method of renal replacement therapy
since its practical introduction to the treatment of end stage renal disease patients in late sixties of the last century. In Poland, HD is fully available from the
turn of the centuries and at the moment over 90% of dialysed patients are treated
with HD. Results of this therapy are dependent from many circumstances like
4
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Boles³aw Rutkowski
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób
Wewnêtrznych Akademii Medycznej
80-211 Gdañsk, ul, Dêbinki 7a
Tel.: (+58) 349 25 05
e-mail: [email protected]
B. Rutkowski i wsp.
equipment of the center, professional competence of physicians and nurses
and compliance with recommendations and rules. The aim of presented QC vs
QL study was to examine influence of the quality of therapy and connected aspects on quality of life. Studies were performed in 1590 hemodialysed patients
(57% men, 43% women) from 57 HD units. Looking upon the potential validity
and reliability of this study – 855 (53.7%) patients from non-academic public
units, 360 (22.6%) from academic units and 376 (23.6%) from non-public centers
were included. They were aged 50.57 ± 13.8 years and dialysed in average of
4.49 ± 5.03 years. There was no significant difference in age between different
types of units; however patients from academic units were dialysed a bit longer
(5.36 ± 6 years) than in other centers. Studies were performed using special
questionnaires consisting two main segments. In Segment I – basic data concerning organization of the unit and controlling of therapeutic processes were
taken into account. In Segment II questions concerning subjective and objective aspects of the quality of care and quality of life were included. In this issue
first part of Segment I was described. It was shown that nearly half of the studied HD units independently from their status did not comply with obligatory
architectonic regulation. On the other hand, still rising number of units with
forced ventilation and/or air conditioning was noted. Vast majority of centers is
equipped with appropriate system of waste dialysate take off but still too low
numbers (90%) of units have independent water (59.6%) and electric power
(64.9%) supply. Simultaneously significant majority of centers (93%) are equipped
with additional tanks for pure water. It was also stated that too low percentage
of units are abiding to regulations of regular water examination (80.7%). Looking upon employment of professional staff only 8.8% units are fulfilling standards concerning number of physicians, 70% of nurses, 66.7% of other staff and
94.7% of technicians. Fortunately the majority of units are well provided with life
saving equipment like the AMBU system (94.7%) and/or cardiomonitors (75.4%).
Still a very low number of HD units are computerized. The survey presented
above has shown actual organizational status of Polish HD units and their influence on the quality of care and life of dialysed patients will be presented in
further publications.
(NEPHROL. DIAL. POL. 2008, 12, 4-16)
Wstêp
Hemodializa jest przyjêt¹ na ca³ym œwiecie metod¹ leczenia nerkozastepczego, która zosta³a wprowadzona do terapii pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek w
po³owie lat szeœædziesi¹tych [8,10]. W Polsce pocz¹tków programu leczenia pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek nale¿y poszukiwaæ w koñcu tej dekady
[8,30,31]. W ci¹gu blisko piêædziesiêciolecia stosowania tej metody w naszym kraju
przesz³a ona wiele przemian. Dotyczy to
przede wszystkim rozwoju technologicznego w zakresie aparatury, dializatorów czy
choæby sposobu wytwarzania p³ynu dializacyjnego. Dodatkowo powsta³ ca³y system
terapii dodatkowej stosowany u pacjentów
hemodializowanych. Wystarczy tu wspomnieæ o wprowadzeniu do terapii takich leków jak aktywne metabolity witaminy D3 czy
czynniki stymuluj¹ce erytropoezê (erytropoetyna, darbepoetyna itp.) [7,27,28,29,35].
Wszystko to wp³ynê³o nie tylko na wyd³u¿enie ¿ycia pacjentów leczonych powtarzanymi hemodializami ale równie¿ zmieni³o ich
jakoœæ ¿ycia [2,13,15,16,22]. Wa¿nym faktem wartym odnotowania w tym miejscu jest
problem dostêpnoœci do leczenia dializami.
W krajach rozwiniêtych pod wzglêdem ekonomicznym ogólna dostêpnoœæ do tego typu
terapii zosta³a osi¹gniêta w latach osiemdziesi¹tych ubieg³ego stulecia [10,11,15]. W
Polsce dopiero konsekwentna realizacja
"Programu Poprawy i Rozwoju Dializoterapii" umo¿liwi³a zapewnienie dializoterapii
wszystkim pacjentom ze schy³kow¹ niewy-
dolnoœci¹ nerek na prze³omie wieków XX i
XXI [26,33,34,36,37]. Pierwsze lata obecnego wieku to stabilizacja liczby dializowa-
nych oraz stopniowo postêpuj¹ca prywatyzacja stacji hemodializ [32]. Wszystkie powy¿sze elementy spowodowa³y koniecznoœæ
Tabela IA
Zasady ustalania liczby pacjentów poddanych badaniom w poszczególnych regionach kraju.
Principles of establish the studied patient numbers from different regions of the country.
WOJEWÓDZTWO
Stacji dializ
Stanow isk HD
Dializow ani
(ogó³em )
M inim alna liczba Opty m alna liczba
ankiet
ankiet
Dolnoœl¹skie
17
225
1049
110
147
Kujaw sko- Pom orskie
8
99
565
59
79
Lubelskie
13
136
668
70
94
Lubuskie
7
66
286
30
40
£ódzkie
12
139
715
75
100
M a³opolskie
17
201
1209
127
169
M azow ieckie
25
296
1543
162
216
Opolskie
6
59
361
38
51
Podkarpackie
10
100
510
54
71
Podlaskie
8
81
362
38
51
Pom orskie
12
133
706
74
99
Œl¹skie
25
303
1397
147
196
Œw iêtokrzy skie
9
74
326
34
46
Warm iñsko M azurskie
7
80
434
46
61
Wielkopolskie
18
175
923
97
129
Zachodnio Pom orskie
9
83
386
41
54
OGÓ£EM
203
2250
11440
1204
1602
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
5
%
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
84,2
1,8
14,0
0
1
Brak odp.
TAK (1)
NIE (0)
Rycina 1.1
Oddzielenie pomieszczeñ administracyjnych od pomieszczeñ w których wykonuje siê dializy.
Separation of offices spaces from dialysis rooms.
100,0
90,0
80,0
70,0
82,5
60,0
%
89,5
100,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
17,5
w ys. pom. >
3m
TAK
10,5
0,0
szer. drzw i >
1,15m
NIE
szer. koryt. >
1,20m
Rycina 1.2
Spe³nianie norm w zakresie: szerokoœci korytarza, szerokoœci drzwi oraz wysokoœci pomieszczenia.
Meeting standards of corridor width, door width and room height.
populacji w jednym kraju, które pozwalaj¹
na kompleksow¹ ocenê wp³ywu szeroko
pojêtej jakoœci leczenia na jakoœæ zdrowia u
pacjentów hemodializowanych. Poni¿ej
przedstawione zostan¹ zasady przeprowadzonego przez nas badania "Jakoœæ opieki
vs jakoœæ ¿ycia" (QC vs QL). Jednoczeœnie
bêdzie mo¿na przeœledziæ pierwsze wyniki
analizy tej próby klinicznej przeprowadzonej w roku 2005. Warto dodaæ, ¿e ogólnopolska inicjatywa, jak¹ jest badanie jakoœci
leczenia i jakoœci ¿ycia pacjentów hemodializowanych (QC vs QL) jest pierwszym tego
typu przedsiêwziêciem obejmuj¹cym ca³y
kraj. Wczeœniej ju¿ przeprowadzano tego
typu badania ale tylko o zasiêgu lokalnym,
a po raz pierwszy mia³o to miejsce w województwie lubelskim pod koniec lat 90-tych
ubieg³ego stulecia [12,18,19]. Ju¿ wtedy
dokonano szeregu interesuj¹cych analiz i
porównañ, a wnioski wyp³ywaj¹ce z przeprowadzanych badañ okaza³y siê bardzo
interesuj¹ce. Spodziewaæ siê zatem nale¿a³o, ¿e rozszerzenie tego typu badañ na
ca³y kraj, z u¿yciem bardzo podobnych metod badawczych, wliczaj¹c w to równie¿ konstrukcjê ankiety, przyniesie nieporównanie
wiêcej i na dodatek jeszcze ciekawszych
spostrze¿eñ. Dodatkowo, przeprowadzane
obecnie badania, odbywaj¹ siê w zupe³nie
innej sytuacji zarówno jeœli chodzi o postêp
wiedzy medycznej jak i osi¹gniêcia w zakresie poprawy jakoœci leczenia dializoterapi¹ wraz ze zwiêkszeniem dostêpnoœci do
hemodializ [6,11,24,25,37,40,44]. Zmianie
uleg³a tak¿e sytuacja spo³eczno-gospodarcza kraju manifestuj¹ca siê choæby tylko
pojawianiem siê coraz wiêkszej liczby niepublicznych stacji dializ. Dziêki temu mo¿liwe sta³o siê na przyk³ad porównanie oœrodków dializ o ró¿nym statusie w³asnoœciowym.
Wa¿ne jest jednak stwierdzenie, ¿e zasady badania nie pozwalaj¹ na ujawnianie
wyników uzyskanych z pojedynczych oœrodków hemodializy, co zapewnia dotrzymanie
du¿ego stopnia anonimowoœci respondentom. Niemniej, istnieje nadzieja, granicz¹ca
wrêcz z pewnoœci¹, i¿ analiza wyników zbiorczych oraz obserwacja dynamiki ich zachowania w latach nastêpnych pozwoli na zebranie pakietu wa¿nych informacji pomocnych w ocenie i poprawie standardu hemodializy w naszym kraju.
Materia³ i metoda
i.g.m.
p.p.1s.
p.p.2s.
srednia pow.
przyp. na 1-stan.
Rycina 1.3
Spe³nianie norm w zakresie: instalacji gazów medycznych (i.g.m.), powierzchni pokoju 1-st. (p.p.1s), 2-st.
(p.p.2s) oraz œredniej powierzchni przypadaj¹cej na 1 stanowisko.
Meeting standards of medical gas fittings, space area of 1- 2-unit rooms and mean area for 1 unit.
wprowadzenia systematycznych badañ pozwalaj¹cych na ocenê jakoœci samego procesu leczenia powtarzanymi hemodializami
i jego zgodnoœci z przyjêtymi standardami.
Jednoczeœnie konieczna jest ocena w jakim
stopniu wszystkie te zmiany jakoœciowe i iloœciowe wp³ynê³y na jakoœæ ¿ycia pacjentów.
Tego typu obserwacje prowadzono i prowa-
6
dzi siê w skali miêdzynarodowej. Nale¿¹ do
nich takie badania jak HEMO [4,43] czy te¿
znane doniesienia miêdzynarodowej grupy
DOPPS [4,21,23,38,45]. Ostatnio ukaza³y
siê tak¿e doniesienia na temat wp³ywu b³on
dializacyjnych na prze¿ycie pacjentów dializowanych [14,17,39]. Jak dot¹d nie s¹ nam
znane badania przeprowadzane na du¿ej
Badanie „JAKOŒÆ OPIEKI vs JAKOŒÆ ¯YCIA” (QUALITY OF CARE VS QUALITY OF LIFEQC vs QL) przeprowadzono przy pomocy opracowanej wczeœniej ankiety.
Pacjenci
Ustalenia niezbêdnej liczby pacjentów poddanych badaniom dokonano na podstawie liczby stanowisk hemodializ dla doros³ych oraz liczby pacjentów dializowanych. Dane zaczerpniêto z "Raportu o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce- 2003". Przy za³o¿eniu, ¿e wielkoœæ b³êdu statystycznego wynosi 0,01 (1%), liczebnoœæ próby
powinna wynosiæ nie mniej ni¿ 1204 pacjentów
ankietowanych w stacjach HD na terenie ca³ego
kraju. Zak³adaj¹c ponadto, ¿e moc testu statystycznego powinna wynosiæ 0,99 (99%), liczba ankietowanych pacjentów powinna byæ wy¿sza i wynosiæ 1602.
B. Rutkowski i wsp.
NIE
TAK
89,5
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
% 50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
75,4
57,9
42,1
24,6
10,5
a
b
c
Rycina 1.4
Obecny: a) system ³¹cznoœci alarmowej, b) w³asna wymuszona wentylacja, c) w³asna klimatyzacja.
Present: a) alarm system, b) forced ventilation, c) air-conditioning.
96,5
100,0
93,0
84,2
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
15,8
20,0
7,0
3,5
10,0
0,0
a
b
NIE
c
TAK
Rycina 1.5
Zasilanie: a) energetyczne z w³asnym bezpiecznikiem, b) w wodê uzdatnion¹, c) zasyfonowany system odp³ywu zu¿ytego koncentratu.
Supply: a) power with its own fuse, b) conditioned water, c) trapped concentrate outflow.
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
% 50,0
40,0
47,4
45,6
30,0
20,0
10,0
0,0
7,0
Brak odp.
NIE
TAK
Rycina 1.6
Hermetyczne kratki œciekowe.
Hermetic drain grating.
Na podstawie liczby dializowanych pacjentów
w poszczególnych województwach oraz podanych
powy¿ej ogólnych liczb ankiet, które nale¿y przeprowadziæ z dializowanymi pacjentami opracowano tabelê zawieraj¹c¹ wymagan¹ liczbê ankiet,
które nale¿y wype³niæ w poszczególnych województwach (tabela IA).
Podobnie dokonano proporcjonalnego do liczby leczonych podzia³u pomiêdzy stacje dializ pu-
bliczne: akademickie i nieakademickie a tak¿e niepubliczne. Wyboru poszczególnych pacjentów do
badania dokonano losowo w oœrodku koordynuj¹cym wybieraj¹c z anonimowych list dializowanych
przes³anych przez kierowników wybranych do badania stacji. Na prowadzenie badañ uzyskano akceptacjê Niezale¿nej Komisji Bioetycznej ds. Badañ Naukowych Akademii Medycznej w Gdañsku
(Nr 792/2005) jako jednostki, w której pracuje Ko-
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
ordynator Naukowy badania. Nastêpnie uzyskano
zgodê na jego prowadzenie od kierownictwa poszczególnych sieci stacji niepublicznych a tak¿e
kierowników wszystkich oœrodków wytypowanych
do badañ. Pacjentom wybranym do badañ przedstawiono szczegó³ow¹ informacjê o celu i sposobie ich prowadzenia oraz uzyskano œwiadom¹ zgodê na uczestnictwo w badaniach. Badaniem objêto ³¹cznie 1590 pacjentów ale kompletne dane do
pe³nej analizy uzyskano od 1555 chorych, 881
mê¿czyzn (56,7%), oraz 634 kobiety (40,8%), w
2,5% nie podano w ankiecie p³ci pacjenta.
Ogóln¹ charakterystykê pacjentów uczestnicz¹cych w badaniu w poszczególnych typach stacji dializ (publiczne-akademickie i pozaakademickie oraz niepubliczne) przedstawiono w tabeli IB.
Ankieta
Pierwsza grupa pytañ zawartych w ankiecie
dotyczy³a zaplecza terapii leczenia dializami i charakteryzowa³a dwa zasadnicze zagadnienia: organizacjê oœrodka dializ oraz kontrolê procesu leczniczego.
Pytania zwi¹zane z organizacj¹ stacji dializ
porusza³y kwestiê rozk³adu pomieszczeñ administracyjnych, oraz tych, w których wykonuje siê zabiegi lecznicze; bada³y ich wysokoœæ, szerokoœæ
korytarzy i drzwi, wyposa¿enie w urz¹dzenia do
klimatyzacji, wentylacji i ³¹cznoœci alarmowej. Tematem pytañ tej czêœci segmentu by³y te¿ kwestie: zasilania w wodê i energiê elektryczn¹, powierzchni (w m2) przypadaj¹cej na jednego pacjenta, sposobu rozwi¹zania odp³ywu wykorzystanego koncentratu, komputeryzacji placówek oraz zatrudnienia personelu lekarsko-pielêgniarskiego
oraz technicznego.
Zagadnienie kontroli procesu leczniczego
obejmowa³y pytania dotycz¹ce warunków produkcji
p³ynów dializacyjnych, produkcji wody uzdatnionej (analizy jej jakoœci i ewentualnych zanieczyszczeñ), posiadania odpowiednich zbiorników na
wodê oraz posiadania podstawowego sprzêtu ratuj¹cego ¿ycie.
G³ównymi celami pytañ tego segmentu by³o
stwierdzenie stanu faktycznego oraz jego zgodnoœci z normami okreœlonymi w odpowiednich przepisach.
Druga grupa pytañ Segmentu 1 oraz wyniki
uzyskane w Segmencie 2 ankiety dotycz¹ce jakoœci leczenia bêd¹ przedmiotem II czêœci opracowania.
Na pytania Segmentu 1 udzielono odpowiedzi TAK lub NIE. Opisowa analiza odpowiedzi na
te pytania obejmuje obliczenie czêstoœci odpowiedzi TAK/NIE we wszystkich badanych stacjach dializ oraz z podzia³em na oœrodki niepubliczne i publiczne: akademickie i nieakademickie.
Ocena jakoœci ¿ycia pacjentów dializowanych
w oparciu o Kwestionariusz badania jakoœci ¿ycia
(EORTC OLQ-C30v.1.0) bêdzie przedstawiona w
III czêœci pracy a wp³yw procesu reutylizacji dializatorów na jakoœæ ¿ycia pacjentów i wyniki leczenia w czêœci IV.
Weryfikacjê statystyczna wyników badañ w
czêœci od I-IV oparto o publikacjê [3,5,41,42].
Wyniki badañ porównywano w dwóch grupach
wiekowych (do 65 lat ¿ycia i powy¿ej 65 lat) oraz
innych dwóch grupach chorych (dializowanych dializatorami reutylizowanymi oraz chorych dializowanych dializatorami jednorazowymi bez reutyli7
energia elektr.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
woda
64,9
59,6
38,6
35,1
1,8
0
Brak odp.
NIE
TAK
Rycina 1.7
Niezale¿ne zasilanie w wodê oraz energiê elektryczn¹.
Self-contained water and power supply.
pom. do prod. koncentratu
%
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
czy z w³asn¹ wentylacj¹
52,6
31,6
31,6
42,1
36,8
5,3
Brak odp.
NIE
TAK
Rycina 1.8
Oddzielne pomieszczenie do produkcji koncentratu, w³asna wentylacja.
Separate rooms for concentrate production, self-contained ventilation.
TAK
NIE
100,0
80,0
%
86,0
60,0
54,2
40,0
20,0
0,0
33,3
14,0
dodatkow e
zbiorniki
w ody
14,6
1500-2000 l
2000-3000 l
>3000 l
Rycina 1.9
Dodatkowe zbiorniki na wodê oraz ich pojemnoœæ.
Additional water tanks and their capacity.
zacji) testem nieparametrycznym Mann'a-Whitney'a.
Analizê zale¿noœci wyników badañ od oœrodków (niepublicznych, i publicznych: akademickich
i nieakademickich), niedo¿ywienia, niedokrwistoœci, Ca x P, weryfikowano testem chi2 lub w przypadku ma³ych czêstoœci, testem dok³adnym Fisher'a.
Korelacjê zale¿noœci miêdzy wynikami segmentu 2 czêœci 2 oraz wynikami kwestionariusza
QLQ-C30 analizowano na podstawie wspó³czynnika korelacji rangowej Spearman'a.
8
Analiza wyników kwestionariusza QLQ-C30 w
zale¿noœci od oœrodków (niepublicznych, akademickich, publicznych nieakademickich) zosta³a przeprowadzona metod¹ ANOVA.
Korelacjê zale¿noœci miêdzy wynikami segmentu 2 czêœci 2 oraz wynikami kwestionariusza
QLQ-C30 analizowano na podstawie wspó³czynnika korelacji rangowej Spearman'a.
Wartoœci tego wspó³czynnika zawieraj¹ siê w
przedziale od -1 do 1. Znak korelacji oznacza jej
kierunek, tzn. jeœli wzrost jednej cechy powoduje
wzrost drugiej cechy, to wspó³czynnik korelacji jest
dodatni. Jeœli wzrost jednej cechy powoduje spadek wartoœci drugiej cechy, to znak korelacji jest
ujemny. W przypadku du¿ej liczebnoœci próby losowej, nawet niskie wartoœci wspó³czynnika korelacji zostan¹ zweryfikowane jako istotne statystycznie. Z tego powodu, wartoœci wspó³czynnika korelacji, powy¿ej 0,5 które s¹ istotne statystycznie uwa¿a siê jako oznaczaj¹ce zale¿noœæ
wart¹ uwagi. Jeœli wartoœci wspó³czynnika korelacji przekraczaj¹ wartoœæ 0,9 (lub - 0,9) i s¹ istotne statystycznie, oznacza to bardzo siln¹ zale¿noœæ dwóch cech, jeœli s¹ z przedzia³u 0,7-0,9 (lub
-0,9 do -0,7) oraz istotne statystycznie, to jest to
silna zale¿noœæ, jeœli z przedzia³u 0,5 do 0,7 (lub 0,7 do -0,5) i istotne statystycznie, to jest to umiarkowana zale¿noœæ.
O tym, czy wynik weryfikacji jest istotny statystycznie decyduje wartoœæ poziomu istotnoœci,
który jest prawdopodobieñstwem b³êdu, ¿e akceptuj¹c hipotezê o braku ró¿nic miêdzy grupami lub
braku zale¿noœci miêdzy cechami pope³niamy
b³¹d. Jeœli poziom istotnoœci p<0,05 (lub 5%), to
ró¿nice miêdzy grupami uznajemy jako istotne statystycznie, w przeciwnym wypadku akceptujemy
hipotezê o braku podstaw do stwierdzenia ró¿nic
miêdzy grupami lub zale¿noœci cech.
WartoϾ odchylenia standardowego - jest
szacowana jako standardowa ró¿nica miêdzy wynikami badañ a ich œredni¹ arytmetyczn¹. W przypadku rozk³adu normalnego oko³o 66% populacji
wykazuje wyniki z przedzia³u œrednia ± odchylenie standardowe.
Wyniki i omówienie
W obecnej dobie, oœrodek dializ musi
spe³niaæ szereg warunków daleko wykraczaj¹cych poza same tylko standardy medyczne dotycz¹ce wykonywanych w nim
powtarzanych zabiegów hemodializy. Istniej¹ bowiem okreœlone normy, jasno okreœlaj¹ce wymagania z zakresu wielu dziedzin, które w swoim zamyœle maj¹ uczyniæ
proces dializoterapii jak najbezpieczniejszym dla pacjenta. Polskie normy, co nale¿y podkreœliæ, s¹ aktualnie zgodne z odpowiednimi wytycznymi europejskimi, zaœ koniecznoœæ ich przestrzegania staje siê coraz bardziej restrykcyjna. Dotyczy to przede
wszystkim nowo otwieranych, czy te¿ remontowanych oœrodków dializ, gdy¿, na
razie, trudno jest sobie wyobraziæ zamkniêcie istniej¹cego oœrodka z powodu niedoci¹gniêæ natury architektonicznej, jak na
przyk³ad niezgodna z norm¹ wysokoœæ pomieszczeñ. Z drugiej strony, d¹¿enie do
egzekwowania wytyczonych norm wydaje
siê zjawiskiem jak najbardziej s³usznym,
dlatego oœrodki nie spe³niaj¹ce zaleceñ
bêd¹ siê musia³y liczyæ z koniecznoœci¹
dokonania w najbli¿szej przysz³oœci niezbêdnych zmian i przeróbek. Wobec stale
zwiêkszaj¹cej siê liczby oœrodków dializ,
³atwiej jest czasowo lub nawet stale, przenieœæ pacjentów do stacji oœciennych, tak
wiêc niedogodnoœci dla chorych dializowanych nie mog¹ byæ argumentem dla opóŸniania tego procesu.
W tym rozdziale omówiono zagadnienia zwi¹zane z szeroko pojêtym zapleczem
samego leczenia pacjenta pod postaci¹ powtarzanych zabiegów hemodializy. Dotycz¹
one spraw zwi¹zanych z organizacj¹ oœrod-
B. Rutkowski i wsp.
a
%
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
b
c
80,7
57,9
47,4
35,135,1
17,5
7,0
3,5
Brak odp.
15,8
NIE
TAK
Rycina 1.10
Miejsce poboru uzdatnionej wody do badañ: a) z kranu, b) opuszczaj¹ca system uzdatniania, c) w obydwu
miejscach.
The place of conditioned water collection: a) from a tap, b) leaving the conditioning system, c) from both
places.
przewodnoϾ wody
%
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
jakoϾ wody
73,7
54,4
43,9
21,1
a
1,8
b
1,8
c
Rycina 1.11
Przewodnoœci wody: a) codziennie b) rzadziej c) nie bada siê
Water conductivity examination: a) every day, b) rarer, c) not examined
49,1
50
43,9
40,4
40
21,1
30
31,6
Endotoksyny
Bakterie
20
10
0
3,5 3,5
a
3,5 3,5
0
b
c
d
brak odp.
Rycina 1.12
Endotoksyny, bakterie badane: a) 1 x na tydzieñ, b) 1 x na miesi¹c, c) rzadziej ni¿ 1 x w miesi¹cu, d) wcale
Endotoxins, bacteria examined: a) 1 x per week, b) 1 x per month, c) rarer than 1 x per month, d) not at all
ka dializ, jego wyposa¿eniem w niezbêdne
lub poprawiaj¹ce komfort pracy urz¹dzenia
techniczne, ale równie¿ rzeczy tak istotnych
jak w³aœciwe uzdatnianie wody na potrzeby
hemodializoterapii czy te¿ posiadane mo¿liwoœci diagnostyczne i terapeutyczne.
Z uwagi na to, ¿e ankietê badania QC
vs QL przeprowadzano w stacjach dializ w
Polsce, niezale¿nie od ich statusu w³asnoœciowego, mo¿liwym sta³o siê porównanie
wyników w zakresie zarówno zagadnieñ
zwi¹zanych z zapleczem dializoterapii, tak
jak to uczyniono w tym podrozdziale, ale tak¿e stosowanych technik leczenia i uzyskiwanych za ich pomoc¹ wyników terapii. W
kontekœcie takich porównañ, oœrodki dializ
które odes³a³y nasz¹ ankietê, podzielono na:
publiczne, niepubliczne oraz akademickie.
Omawiaj¹c poszczególne tematy, zwykle
uzupe³niano je komentarzem zawieraj¹cym
porównania w tym zakresie, które zosta³y
równie¿ przedstawione w formie g³ównie tabelarycznej tego opracowania.
Organizacja oœrodka dializ
Uwarunkowania architektoniczne
Analizuj¹c zagadnienia szczegó³owe,
których dotyczy³a przeprowadzana przez
nas ankieta, widzimy od razu, ¿e ci¹gle jeszcze bardzo wiele stacji dializ w Polsce nie
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
spe³nia warunku oddzielenia pomieszczeñ
administracyjnych od tych w których prowadzone s¹ zabiegi hemodializy, jak to przedstawia rycina 1.1. Odsetek ten siêga 14%
wœród tych, w których przeprowadzono ankietê, a domniemywaæ nale¿y, ¿e zarówno
wœród tych które na ankietê w ogóle nie odpowiedzia³y lub tych, które nie udzieli³y odpowiedzi na to pytanie, jest co najmniej równie znacz¹cy. Wydaje siê, ¿e problem ten
dotyczy wy³¹cznie oœrodków istniej¹cych od
ponad 20 lat lub te¿ oœrodków ma³ych, tak
pod wzglêdem zajmowanej powierzchni jak
i liczby leczonych pacjentów. Mo¿na równie¿ przypuszczaæ, ¿e w tej samej grupie
zaobserwujemy i inne problemy w zakresie
spe³niania norm pozamedycznych. Jeœliby
przeanalizowaæ to zagadnienie pod k¹tem
statusu w³asnoœciowego, to oka¿e siê z kolei, ¿e najlepsza sytuacja panuje w stacjach
publicznych, spoœród których tylko 3% (tabela I.1) nie ma wydzielonych pomieszczeñ
administracyjnych. Zaskakuje z kolei to, ¿e
pod tym wzglêdem najgorzej jest w oœrodkach akademickich. Byæ mo¿e wynika to ze
specyficznych uwarunkowañ tych oœrodków
gdzie pomieszczenia administracyjne s¹
wspólne dla kilku jednostek i trudno oceniæ
fakt ich oddzielenia lub nie od stacji dializ.
Znacznie lepiej wygl¹da sytuacja w zakresie norm architektonicznych dotycz¹cych
szerokoœci korytarza, drzwi oraz wysokoœci
pomieszczeñ, co widzimy na rycinie 1.2.
Tak¿e i w tym przypadku domniemywaæ nale¿y, ¿e problem zbyt w¹skich drzwi (10,5%)
czy zbyt niskim pomieszczeñ (17,5%), dotyczy wy³¹cznie oœrodków starych, powsta³ych nierzadko w zaadaptowanych pomieszczeniach, które niekoniecznie w pierwotnej
wersji mia³y byæ przeznaczone na prowadzenia dzia³alnoœci o charakterze medycznym. Autorom znane s¹ takie przypadki pochodz¹ce z ró¿nych rejonów kraju. Jednak
z drugiej strony, jeœli porówna siê oœrodki
publiczne z niepublicznymi i akademickimi,
to oka¿e siê, ¿e najni¿szy odsetek spe³niaj¹cych te normy stanowi¹ stacje niepubliczne, gdzie wynosi on tylko 57 % w zakresie
wysokoœci pomieszczeñ i 78,5 % w zakresie szerokoœci drzwi i w obu przypadkach
jest najni¿szy spoœród stacji o ró¿nym statusie w³asnoœciowym (tabele I.2, I.3). Mo¿e
to dziwiæ, wzi¹wszy pod uwagê, ¿e wszystkie stacje niepubliczne powsta³y w ostatnich
latach. Wyt³umaczyæ to mo¿na tym, ¿e w
wiêkszoœci przypadków stacje niepubliczne
dzier¿awi¹ pomieszczenia istniej¹cych
wczeœniej stacji publicznych i nie we wszystkich z nich mo¿liwa by³a taka adaptacja pomieszczeñ, aby spe³niæ wszystkie zalecane
normy.
Analizuj¹c kolejne ryciny, tj. 1.3 i 1.4,
natrafia siê na dalsze interesuj¹ce informacje, jak na przyk³ad to, ¿e prawie 90% stacji
dializ posiada sprawny system ³¹cznoœci
alarmowej. Mo¿emy to uznaæ za liczbê ca³kowicie wystarczaj¹c¹, przy za³o¿eniu ¿e pozosta³e stacje znajduj¹ siê w ramach wiêkszych struktur organizacyjnych, co te¿ najprawdopodobniej ma miejsce w rzeczywistoœci. Z drugiej strony widzimy (tabela I.4),
¿e to wœród niepublicznych stacji dializ wystêpuje najni¿szy odsetek tych, które s¹ wyposa¿one we w³asny system ³¹cznoœci
(85%). Zauwa¿yæ jednak nale¿y, ¿e najwa¿niejsi pracownicy oœrodków niepublicznych
9
Brak odp. TAK NIE
75,4
22,8
77,2
17,5
5,3
polisacharydy
bakt.
Ca
1,8
Na
Cu
Fe
%
100,0
80,7
85,0
63,2
70,0
52,6
55,0
35,1
43,9
40,0
25,0 17,5
3,5
1,8
1,8
10,0
-5,0
Rycina 1.13
Badania na obecnoœæ: Fe, Cu, Na, Ca, polisacharydów bakt. w wodzie.
Examination of: Fe, Cu, Na, Ca, bacterial polysaccharides in water.
94,7
100,0
90,0
80,0
70,2
66,7
70,0
60,0
% 50,0
40,0
30,0
20,0
8,8
10,0
0,0
a
b
c
d
Rycina 1.14
Zatrudnienie personelu zgodnie z normami w Stacjach Dializ: a) lekarze, b) personel œredni, c) personel
ni¿szy, d) technicy.
Staff employment in according standards dialysis centres: a) doctors, b) nurses, c) cleaners, d) technicians.
86,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
12,3
20,0
10,0
0,0
NIE
TAK
Rycina 1.15
Psycholog w Stacji Dializ.
Psychologists in dialysis centres.
s¹ zwykle wyposa¿eni w s³u¿bowe telefony
komórkowe przez co ich dyspozycyjnoœæ
pozostaje na bardzo wysokim poziomie.
Godne odnotowania jest równie¿ to, ¿e
wszystkie ankietowane stacje akademickie
posiadaj¹ osobny system ³¹cznoœci alarmowej.
Widzimy równie¿, ¿e 77,2% oœrodków
10
posiada instalacje doprowadzania gazów
medycznych. Zauwa¿amy przy tym, ¿e
75,4% stacji dializ posiada w³asn¹ wymuszon¹ wentylacjê, spe³niaj¹c tym samym
standardowe zalecenia w tym zakresie, zaœ
42% oœrodków posiada klimatyzacjê. Spodziewaæ siê nale¿y, ¿e ten ostatni odsetek
bêdzie systematycznie narasta³, zgodnie z
uogólnionym trendem w tym zakresie, ale
równie¿ bêdzie poszerza³a siê liczba w pe³ni klimatyzowanych pomieszczeñ w ramach
poszczególnych oœrodków. Potwierdza to
analiza struktury oœrodków (tabela I.5 i I.6)
gdzie 85,7% stacji niepublicznych posiada
system wymuszonej wentylacji a 57,1% klimatyzacjê. W oœrodkach akademickich nie
stosowane s¹ ¿adne inne poza klimatyzacj¹ systemy wymuszonego obiegu powietrza, za to odsetek tych które s¹ w klimatyzacjê wyposa¿one wynosi a¿ 60%.
W zakresie powierzchni przypadaj¹cej
na jednego pacjenta dializowanego w danym oœrodku, sytuacja nie przedstawia siê
dobrze. Wymagania, aby by³a ona wiêksza
ni¿ 20m2 w przypadku sali jednostanowiskowej spe³nia tylko 31,6% oœrodków, czyli
mniej ni¿ jedna trzecia ogó³u, podczas gdy
prawie po³owa, czyli 49,1%, otwarcie przyznaje ¿e nie, zaœ prawie 20% oœrodków w
ogóle nie odpowiedzia³o na to pytanie, prawdopodobnie z powodu nieznajomoœci tych
wartoœci. Najmniejszy odsetek w tym zakresie dotyczy stacji akademickich, gdzie tylko
25 % spe³nia tê normê (tabela I.7). Przypuszczalnie dzieje siê tak z powodu przys³owiowych wrêcz k³opotów lokalowych, z
którymi boryka siê wiêkszoœæ klinik. Zauwa¿yæ nale¿y, ¿e normy te spe³nia 60% stacji
niepublicznych, co jest odsetkiem najwy¿szym, ale chyba nale¿a³oby spodziewaæ siê
jeszcze wy¿szego. W jeszcze mniejszej liczbie oœrodków (28,1%) spe³niony jest wymóg,
aby sala dwustanowiskowa mia³a wiêcej ni¿
28 m2. Tutaj równie¿ w niemal po³owie
(49,3%) stacji wykazano, ¿e nie osi¹ga wymaganych standardów, zaœ odsetek tych, z
których nie udzielono odpowiedzi na pytanie jest wysoki i wynosi 28,1%. Tutaj znów
na koñcu stawki s¹ oœrodki akademickie (tabela I.8), wœród których 28,5 % spe³nia te
normy, zaœ przoduj¹ ponownie oœrodki niepubliczne, gdzie odsetek ten wynosi 42,8%.
Nieco lepiej wspó³czynniki te wygl¹daj¹ w
zakresie powierzchni przypadaj¹cej na chorego dializowanego na sali wielostanowiskowej. Tu granicê 12 m2 przekracza prawie
60% stacji dializ, ale ci¹gle ponad jedna trzecia (38%) nie spe³nia tego warunku. Zauwa¿yæ nale¿y, ¿e w tym przypadku odsetek stacji dializ, z których nie udzielono odpowiedzi na to pytanie jest zastanawiaj¹co niski
w porównaniu z dwoma poprzednimi przypadkami i wyniós³ on 1,8%. Wszystkie
przedstawione powy¿ej proporcje, mog¹
sugerowaæ ¿e tylko oœrodki powsta³e w nieodleg³ym czasie spe³niaj¹ wymagania odnosz¹ce siê do wielkoœci powierzchni przypadaj¹cej na dializowanego pacjenta. Problem ten nie dotyczy zaœ z ca³¹ pewnoœci¹
nowo otwieranych stacji dializ, których odsetek w stosunku do ogó³u, systematycznie
i doœæ szybko roœnie, g³ównie dziêki sieciom
stacji prywatnych. Przypuszczenie to potwierdza analiza tabeli I.9 z której wynika,
¿e najwy¿szy odsetek oœrodków spe³niaj¹cych te standardy wystêpuje wœród stacji
niepublicznych i wynosi 64,3%, ale niewiele ustêpuj¹ w tym oœrodki akademickie z
wartoœci¹ 60%.
Systemy zasilania i odp³ywu
Kolejne ryciny, czyli 1.5, 1.6 i 1.7, dotycz¹ zagadnieñ zwi¹zanych z odp³ywem p³ynu dializacyjnego oraz zasilania w wodê i
B. Rutkowski i wsp.
defibrylator i AMBU
%
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
kardiomonitor
94,7
75,4
24,6
5,3
NIE
TAK
Rycina 1.16
Zestaw AMBU i defibrylator oraz kardiomonitor.
AMBU bag, defibrillator and cardiac monitor.
NIE
TAK
Brak odp.
5% 2%
93%
Rycina 1.17
Skomputeryzowanie Stacji Dializ.
Computerization of dialysis centres.
Tabela IB
Ogólna charakterystyka pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu w poszczególnych typach stacji.
General characteristics of patients participating in the study in individual dialytic units
Pacjenci Stacji Dializ
w iek
Œrednie
ile lat dializow any
SD
Œrednie
SD
Szpital niepubliczny n=855
51,02
14,26
4,06
4,32
Szpital publiczny n=376
50,63
13,96
4,34
4,87
Szpital akadem icki n=360
49,94
12,78
5,36
6,00
Ogó³em grupy n=1590
50,57
13,78
4,49
5,03
Kobiety
w iek
Œrednie
ile lat dializow any
SD
Œrednie
SD
Szpital niepubliczny
51,95
14,86
3,90
4,42
Szpital publiczny
51,52
13,93
4,46
4,98
Szpital akadem icki
50,56
13,18
5,67
6,33
Ogó³em grupy
51,41
13,97
4,59
5,21
M ê¿czy Ÿni
w iek
ile lat dializow any
Œrednie
SD
Œrednie
SD
Szpital niepubliczny
50,43
13,86
4,16
4,27
Szpital publiczny
49,95
13,96
4,25
4,79
Szpital akadem icki
49,38
12,45
5,15
5,76
Ogó³em grupy
49,95
13,60
4,43
4,91
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
energiê elektryczn¹. Widzimy z nich, ¿e znakomita wiêkszoœæ oœrodków (93%), posiada zasyfonowany system odp³ywu dializatu, ale tylko 47,4% ogó³u posiada przy tym
hermetyczne kratki œciekowe, co jest chyba
sytuacj¹ wymagaj¹ca uwagi i poprawy w najbli¿szym czasie, gdy¿ kratki takie wp³ywaj¹
nie tylko na wiêkszy komfort pracy personelu i dializowania pacjentów, ale minimalizuj¹ ryzyko zetkniêcia siê z dializatem, na
przyk³ad pacjentów z dodatni¹ antygenemi¹
w zakresie WZW. W tym zakresie stacje niepubliczne wykazuj¹ du¿¹ przewagê nad stacjami publicznymi, poniewa¿ odsetek ten
wynosz¹cy 92,3% jest prawie trzykrotnie
wy¿szy (tabela I.10). W oœrodkach akademickich wynosi on 60%. Zasyfonowany system odp³ywu zu¿ytego dializatu posiada
100% oœrodków akademickich i niepublicznych, podczas gdy w stacjach publicznych
– 87,9%, co wydaje siê zbyt rzadkie (tabela
I.11).
Spoœród ankietowanych oœrodków,
59,6% posiada niezale¿ne zasilanie w wodê,
a 96,5% ma system zasilania w wodê uzdatnion¹. Nale¿y domniemywaæ, ¿e pozosta³e
3,5% stacji nie posiadaj¹c centralnego systemu rozprowadzania uzdatnionej wody, korzysta z uzdatniaczy pojedynczych, przeznaczonych dla danych stanowisk sztucznej
nerki. Najwiêkszy odsetek oœrodków posiadaj¹cych niezale¿ne zasilanie w wodê, wystêpuje wœród stacji publicznych i wynosi
72,7%, zaœ najni¿szy wœród niepublicznych,
gdzie a¿ 61,5% nie posiada takiego systemu (tabela I.12). Z kolei w zakresie centralnego systemu zasilania w wodê uzdatnion¹
(tabela I.13) stacje akademickie w 100% posiadaj¹ taki system. Stacje niepubliczne
korzystaj¹ z takiego rozwi¹zania w 92,8% a
publiczne w 97%.
Je¿eli chodzi o zasilanie w energiê elektryczn¹, to tylko 64,9% oœrodków posiada
w³asne, niezale¿ne Ÿród³o zasilania. Pozosta³e 35,1% musi korzystaæ ze Ÿróde³ zewnêtrznych, s¹ zatem bardzo uwra¿liwione
na wszelkiego rodzaju zak³ócenia w dostawach pr¹du, a tym samym stale jest zagro¿ona ci¹g³oœæ pracy aparatów do hemodializy, czyli funkcjonowanie ca³ego oœrodka.
Nad tak¹ sytuacj¹ nie mo¿na przejœæ obojêtnie, poniewa¿ wymaga ona, niezale¿nie
od wszystkich uwarunkowañ technicznych
czy finansowych, natychmiastowej poprawy.
Najni¿szy odsetek wystêpuje w przypadku
stacji niepublicznych, bo tylko 57,1 %, najwy¿szy wœród oœrodków akademickich i wynosi 80 %. Z praktyki wiadomo jednak, ¿e
stacje niepubliczne dzier¿awi¹c powierzchnie od jednostek nadrzêdnych, najczêœciej
wyposa¿aj¹ je w system awaryjnego zasilania, z którego korzystaj¹ te¿ inne jednostki
oprócz stacji dializ, takie jak na przyk³ad
Oddzia³y Intensywnej Terapii. Bardziej niepokoi to, ¿e tylko 63,6 % stacji publicznych
posiada taki system, poniewa¿ zwykle i jednostka nadrzêdna wykazuje siê jego brakiem.
Kontrola procesu leczniczego
Produkcja p³ynu dializacyjnego
i uzdatnianie wody
W 42,1% spoœród ankietowanych oœrodków istnieje osobne pomieszczenie przeznaczone do produkcji p³ynu dializacyjnego, co
pokazuje rycina1.8. Prawdopodobnie wiele
11
Tabela I.1
Oddzielenie pomieszczeñ administracyjnych od pomieszczeñ, w których wykonywane s¹ dializy.
Separation of office spaces and dialysis rooms.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
1
3,03
1
7,69
1
10,00
3
Tak ( 1 )
32
96,97
12
93,31
9
90.00
53
Ogó³em
33
100,00
13
100,00
10
100,00
56
Tabela I.2
Wysokoœæ pomieszczenia w stacjach dializ (norma ³3 m.).
Height of dialysis centre rooms (standard ³3 m.).
Publiczny
Nie ( 0 )
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
5
15,15
6
42,86
0
0,00
Razem
11
Tak ( 1 )
28
84,85
8
57,14
10
100,00
46
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.3
Szerokoœæ drzwi w oœrodkach dializoterapii (norma ³115 cm).
Doors width in dialysis centres (standard ³115 cm).
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
2
6,06
3
21,43
0
0,00
5
Tak ( 1 )
31
93,94
11
78,57
10
100,00
52
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.4
System ³¹cznoœci i sygnalizacji alarmowej w stacjach dializ.
Communication and alarm system in dialysis unit.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
4
12,12
2
14,29
0
0,00
6
Tak ( 1 )
29
87,88
12
85,71
10
100,00
51
Ogó³em
33
14
10
57
Tabela I.5
W³asna wymuszona wentylacja.
Forced ventilation.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
8
24,24
2
14,29
4
40,00
14
Tak ( 1 )
25
75,76
12
85,71
6
60,00
43
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.6
W³asna klimatyzacja na terenie oœrodków.
Air-conditioning in dialysis centers.
Publiczny
Nie ( 0 )
Niepubliczny
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
23
69,70
6
42,86
4
40,00
33
Tak ( 1 )
10
30,30
8
57,14
6
60,00
24
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
spoœród pozosta³ych nie posiada go, poniewa¿ nie przygotowuje p³ynów dializacyjnych
we w³asnym zakresie. Praktyka taka jest
zw³aszcza upowszechniona w nowo powstaj¹cych stacjach dializ. Dane pochodz¹ce z
porównania oœrodków publicznych z niepu12
Akadem icki
blicznymi i akademickimi s¹ niejednoznaczne (tabela I.14). Wynika z nich, ¿e najwiêkszy odsetek wystêpuje w oœrodkach akademickich i wynosi 60%, zaœ najni¿szy w publicznych – na poziomie 32,3%. Tylko 36,8%
oœrodków posiada osobn¹ wentylacjê po-
mieszczeñ, w których jest przygotowywany
p³yn dializacyjny, a z 31,6% przyznano, ¿e
takowego nie posiada³o. Do tego z kolejnych
36,1% w ogóle nie udzielono odpowiedzi na
to pytanie. Mo¿e to byæ spowodowane pogl¹dem, ¿e jeœli nie przygotowuje siê w nich
koncentratu p³ynu dializacyjnego, to oczywistym jest ¿e nie musz¹ posiadaæ tak wentylowanych pomieszczeñ. W porównaniu
ró¿nego typu oœrodków ponownie przoduj¹
stacje akademickie gdzie odsetek ten wynosi 66,7%, a w publicznych tylko 42,9%
(tabela I.15). Zaznaczyæ jednak nale¿y, ¿e
z punktu widzenia w³aœciwego przygotowywania koncentratu p³ynu dializacyjnego, posiadanie odpowiedniej wentylacji w pomieszczeniach przeznaczonych do jego produkcji jest rzecz¹ absolutnie nieodzown¹, w
kontekœcie choæby zapewnienia jego maksymalnej czystoœci.
Je¿eli chodzi o posiadanie dodatkowego zbiornika na wodê przeznaczon¹ do produkcji p³ynu dializacyjnego (rycina 1.9), 86%
badanych jednostek deklaruje jego posiadanie. Przy porównaniu ró¿nych w³asnoœciowo oœrodków ponownie przoduj¹ stacje akademickie, wœród których wszystkie posiadaj¹ takie zbiorniki, najni¿szy odsetek zaœ wykazujê stacje niepubliczne, gdzie tylko
78,5% posiada takie urz¹dzenia (tabela
I.16). Poœród wszystkich oœrodków wiêkszoœæ (54%), dysponuje zbiornikiem o pojemnoœci 1500-2000 l, jedna trzecia (33,3%)
posiada zbiornik mieszcz¹cy od 2000 do
3000 l, zaœ pozosta³e (14,6%) wiêkszym ni¿
3000 l. W liczbie stacji nie posiadaj¹cych
zbiornika na wodê mieszcz¹ siê zapewne
wszystkie te, które nie posiadaj¹ centralnej
instalacji wodnej oraz takie, które rzadko wykonuj¹ ostre dializy nocne. Pojemnoœæ zbiornika na wodê jest zapewne równie¿ uzale¿niona w du¿ym stopniu od wzglêdów organizacyjnych i technicznych. Wœród nich wymieniæ mo¿emy wielkoœæ oœrodka mierzon¹ liczb¹ posiadanych stanowisk do hemodializy, to czy jest to oœrodek istniej¹cy samodzielnie czy te¿ nale¿¹cy do struktur szpitalnych, jak du¿y jest to szpital, ile zabiegów hemodializy z powodu ostrej niewydolnoœci nerek wykonuje siê w godzinach nocnych. Wielkoœæ ta uzale¿niona mo¿e byæ
tak¿e od typu uzdatniacza wody, stopnia
jego bezawaryjnoœci czy te¿ d³ugoœci procedur naprawczych i serwisowych oraz prowadzonej reutylizacji dializatorów.
W zakresie przestrzegania procedur pobierania wody do badañ bakteriologicznych,
polegaj¹cych na koniecznoœci pobrania
wody przed wejœciem oraz po opuszczeniu
systemu jej uzdatniania (rycina 1.10), tylko
w 80,7% wszystkich oœrodków postêpuje siê
w zalecony sposób. Trudno wyt³umaczyæ,
dlaczego wszystkie oœrodki nie postêpuj¹
zgodnie ze standardami, byæ mo¿e w czêœæ
przypadków stanowi¹ o tym wzglêdy techniczne, których to przypadków jest zapewne niewiele. Natomiast w pozosta³ych odpowiedzialna jest za to najprawdopodobniej
nieznajomoϾ odpowiednich regulacji lub ich
œwiadome, choæby ze wzglêdów oszczêdnoœciowych, nieprzestrzeganie. Najwy¿szy
odsetek w tym zakresie stwierdziæ mo¿emy
w stacjach niepublicznych, gdzie siêga on
85,7%. Z kolei najni¿szy wystêpuje w stacjach akademickich, wynosz¹c zaledwie
70% (tabela I.17). Wysnuæ mo¿na tu przy-
B. Rutkowski i wsp.
Tabela I.7
Pokój 1-stanowiskowy w oœrodkach dializoterapii o powierzchni ³20 m2.
Room with 1-stand in dialysis center having space area³20 m2.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
18
64,29
4
40,00
6
75,00
28
Tak ( 1 )
10
35,71
6
60,00
2
25,00
18
Ogó³em
28
100,00
10
100,00
8
100,00
46
Tabela I.8
Pokój 2-stanowiskowy w oœrodkach dializoterapii o powierzchni ³28 m2.
Two-stand room in dialysis centres with space ³28 m2.
Publiczny
LiczebnoϾ
Niepubliczny
%
LiczebnoϾ
%
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
Razem
Nie ( 0 )
16
59,26
4
57,14
5
71,43
25
Tak ( 1 )
11
40,74
3
42,86
2
28,57
16
Ogó³em
27
100,00
7
100,00
7
100,00
41
Tabela I.9
Pokój wielostanowiskowy o powierzchni na stanowisko ³12 m2.
Multi-stand room having ³12 m2 per one unit.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
14
43,75
5
35,71
4
40,00
23
Tak ( 1 )
18
56,25
9
64,29
6
60,00
33
Ogó³em
32
100,00
14
100,00
10
100,00
56
Tabela I.10
Hermetyczna kratka œciekowa.
Hermetic drain grating.
Publiczny
Nie ( 0 )
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
21
67,74
1
7,69
4
40,00
Razem
26
Tak ( 1 )
10
32,26
12
92,31
6
60,00
28
Ogó³em
31
100,00
13
100,00
10
100,00
54
Tabela I.11
Zasyfonowany odp³yw zu¿ytego koncentratu.
Trapped concentrate outflow.
Publiczny
LiczebnoϾ
Niepubliczny
%
LiczebnoϾ
%
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
Razem
Nie ( 0 )
4
12,12
0
0,00
0
0,00
4
Tak ( 1 )
29
87,88
14
100,00
10
100,00
53
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.12
Niezale¿ne Ÿród³o zasilania w wodê.
Self-contained water supply.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
9
27,27
8
61,54
4
40,00
Tak ( 1 )
24
72,73
5
38,46
6
60,00
35
Ogó³em
33
100,00
13
100,00
10
100,00
56
puszczenie, ¿e akademickie stacje dializ pok³adaj¹ du¿e zaufania w swoich uzdatniaczach wody lub te¿ w najmniejszym stopniu
obawiaj¹ siê konsekwencji nie przestrzegania ustalonych procedur. Jeszcze gorzej
przedstawia siê sytuacja w zakresie ozna-
21
czania twardoœci i przewodnoœci uzdatnionej wody, która to czynnoœæ powinna byæ wykonywana codziennie. Tymczasem jedynie
54,4% badanych oœrodków (rycina 1.11), deklaruje taki sposób postêpowania; 43,9%
stacji czyni to rzadziej, a 1,8% nie robi tego
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
wcale, a zatem sytuacja daleko odbiega od
zalecanej. Trudno zw³aszcza wyt³umaczyæ
postêpowanie oœrodków, które w ogóle nie
wykonuj¹ tego oznaczenia, bo nawet je¿eli
posiadaj¹ wysokiej jakoœci uzdatniacz wody,
nie zwalnia ich to z koniecznoœci podporz¹dkowania siê istniej¹cym zaleceniom. Zauwa¿yæ nale¿y, ¿e dok³adnie taki sam odsetek,
czyli 1,8% oœrodków, nie bada jakoœci wody
po zakoñczeniu procesu odwróconej osmozy, co powinno siê wykonywaæ co 3 miesi¹ce. Byæ mo¿e chodzi tu o dok³adnie te same
oœrodki. Spoœród pozosta³ych 73,7% dokonuje tego zgodnie z zaleceniami, zaœ 21,1%
czyni to rzadziej. Znacznie wiêcej œwiat³a na
opisan¹ powy¿ej sytuacjê rzuca porównanie oœrodków o ró¿nym profilu w³asnoœciowym. Okazuje siê bowiem, ¿e wszystkie
oœrodki akademickie i niepubliczne badaj¹
twardoϾ i przewodnoϾ uzdatnionej wody,
a brak wykonywania tej czynnoœci dotyczy
3% stacji publicznych (tabela I.18). Ta sama
tabela pokazuje nam, ¿e oko³o 70 % stacji
niepublicznych i akademickich czyni to zgodnie z norm¹, czyli codziennie. Tak postêpuje tylko 33% stacji publicznych, zatem
przede wszystkim w te oœrodki powinno zostaæ skierowana krytyka w tym zakresie.
Powy¿sze, niezbyt optymistyczne konstatacje dotycz¹ce przestrzegania ustalonych norm w zakresie oznaczania jakoœci
uzdatnionej wody, s¹ jedynie wstêpem do
sytuacji zastanej w zakresie oznaczania w
tej samej wodzie obecnoœci bakterii oraz endotoksyn (rycina 1.12). Zaledwie 3,5%
oœrodków wykonuje to z zalecan¹ czêstotliwoœci¹ 1 raz w tygodniu. Nawet je¿eli uznamy, ¿e norma ta jest zbyt przesadzona i
generuje niepotrzebne koszty, to z minimaln¹ zalecan¹ czêstoœci¹, czyli 1 raz w miesi¹cu, obecnoœæ bakterii w wodzie oznacza
tylko 43,9% stacji, a obecnoϾ endotoksyn
zaledwie 21,1%. Parametry te oznaczane
s¹ rzadziej ni¿ raz w miesi¹cu w odpowiednio 49,1% i 31,6% stacji. Du¿e obawy mo¿e
budziæ to, ¿e 40,4% oœrodków bior¹cych
udzia³ w ankiecie, w ogóle nie oznacza obecnoœci endotoksyn w uzdatnianej na potrzeby hemodializoterapii wodzie. Dodaæ mo¿na jeszcze, ¿e obecnoœæ polisacharydów
bakteryjnych oznacza tylko 17,5% oœrodków
dializ, a a¿ 77,2% spoœród wszystkich ankietowanych nie udzieli³o odpowiedzi na to
pytanie. Gdy przeanalizujemy powy¿sze
dane pod k¹tem struktury w³asnoœciowej to
oka¿e siê, ¿e w zakresie badania p³ynu dializacyjnego na obecnoœæ bakterii stacje akademickie wykazuj¹ odsetek zbli¿ony do
œredniej, stacje niepubliczne wykraczaj¹cy
znacznie powy¿ej (57,1%), zaœ zani¿aj¹ tê
œredni¹ pozaakademickie oœrodki publiczne wykazuj¹c odsetek na poziomie 36,3%.
Je¿eli chodzi o oznaczanie endotoksyn bakteryjnych, to w tym zakresie przoduj¹ stacje
akademickie, wykazuj¹c odsetek 40% oznaczeñ, stacje niepubliczne wykazuj¹ siê wartoœci¹ 35,7%, a œredni¹ znowu zani¿aj¹ stacje publiczne z wynikiem 15,1%. Z kolei stacje publiczne wykazujê siê najwy¿szym odsetkiem w badaniu w uzdatnionej wodzie
obecnoœci polisacharydów bakteryjnych.
Kwestie zwi¹zane z badaniem bakteriologicznym uzdatnionej wody stanowi¹ tym
sposobem bardzo istotny czynnik, wymagaj¹cy poprawy w najbli¿szym czasie w polskiej dializoterapii.
13
Tabela I.13
System zasilania w wodê uzdatnion¹.
Conditioned water supply.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
1
3,03
1
7,14
0
0,00
2
Tak ( 1 )
32
96,97
13
92,86
10
100,00
55
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.14
Oddzielne pomieszczenie do produkcji koncentratu.
Separate rooms for concentrate production.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
21
67,74
6
46,15
4
40,00
31
Tak ( 1 )
10
32,26
7
53,85
6
60,00
23
Ogó³em
31
100,00
13
100,00
10
100,00
54
Tabela I.15
W³asna wentylacja w pomieszczeniu do produkcji koncentratu.
Self-contained ventilation in rooms for concentrate production.
Publiczny
Niepubliczny
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
Akadem icki
%
LiczebnoϾ
%
Razem
Nie ( 0 )
12
57,14
5
41,67
2
33,33
19
Tak ( 1 )
9
42,86
7
58,33
4
66,67
20
Ogó³em
21
100,00
12
100,00
6
100,00
39
Tabela I.16
Dodatkowe zbiorniki na wodê.
Additional water tanks.
Publiczny
LiczebnoϾ
Niepubliczny
%
LiczebnoϾ
%
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
Razem
Nie ( 0 )
5
15,63
3
21,43
0
0,00
8
Tak ( 1 )
27
84,38
11
78,57
10
100,00
48
Ogó³em
32
100,00
14
100,00
10
100,00
56
Tabela I.17
Miejsce pobierania wody do badañ: a) z kranu, b) opuszczaj¹ca system uzdatniania, c) w obydwu miejscach.
Place of water collection: a) from a tap, b) leaving the conditioning system, c) from both places.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
a)
11
33,33
9
64,29
6
60,00
b)
14
42,42
11
78,57
7
70,00
c)
27
81,82
12
85,71
7
70,00
Tabela I.18
Czêstotliwoœæ badania twardoœci i przewodnoœci wody: a) codziennie, b) rzadziej, c) nie bada siê.
Frequency of water hardness and conductivity examinations: every day, b) rarer, c) not examined.
Publiczny
Niepubliczny
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
a)
13
39,39
10
71,43
7
70,00
b)
18
54,55
4
28,57
3
30,00
c)
1
3,03
-
-
-
-
Na rycinie 1.13 pokazano z kolei proporcje oœrodków oznaczaj¹cych w uzdatnianej wodzie mikroelementy takie jak ¿elazo,
miedŸ czy wapñ. W tym przypadku niepokoiæ mo¿e doœæ niski odsetek oœrodków
oznaczaj¹cych obecnoœæ i poziom wapnia
14
Akadem icki
(75,4%). A mo¿e mieæ to czasem, zw³aszcza na obszarach zawieraj¹cych zasoby
wodne z du¿¹ iloœci¹ wapnia, bezpoœredni
wp³yw zarówno na jakoœæ prowadzonej hemodializoterapii jak i na jakoœæ prowadzonego leczenia w zakresie zaburzeñ gospo-
darki wapniowo-fosforanowej u pacjentów
dializowanych. Zauwa¿yæ mo¿na, ¿e stosunkowo du¿y odsetek stacji dializ bada wodê
pod k¹tem obecnoœci ¿elaza (80,7%), oraz
sodu (63,2%), natomiast ten sam odsetek
dotycz¹cy miedzi jest znacz¹co ni¿szy
(52,6%), choæ koszt badania jest w tym zakresie podobny. Przy analizie ró¿nych w³asnoœciowo oœrodków dializ otrzymujemy ciekawy komentarz do przedstawionych powy¿ej danych. Okazuje siê, ¿e we wszystkich
pierwiastkach z wyj¹tkiem miedzi, najwy¿szy odsetek oznaczeñ wystêpuje w stacjach
niepublicznych, a oœrodki akademickie niewiele w tym zakresie odstêpuj¹ (tabela I.19).
WyraŸn¹ przewagê widaæ jedynie w przypadku oznaczeñ wapnia, gdzie w stacjach
niepublicznych przeprowadza siê je w 92%
przypadków, a w stacjach akademickich w
80%. Niestety, tak jak ju¿ niejednokrotnie
opisywano to wczeœniej, oœrodki publiczne
znacznie zani¿aj¹ œrednie, a ró¿nice na ich
niekorzyœæ najczêœciej przekraczaj¹ 10%.
Zatrudnienie i komputeryzacja
W zakresie przestrzegania norm zatrudnienia dotycz¹cego poszczególnych grup
pracowników stacji dializ, wystêpuje bardzo
du¿e zró¿nicowanie. Najgorzej wygl¹da to
w przypadku personelu wy¿szego. Tylko
8,8% stacji dializ spe³nia wymagania w zakresie zatrudnienia odpowiedniej liczby lekarzy. To musi budziæ niepokój i stwarzaæ
mo¿e bezpoœrednie zagro¿enie dla zdrowia
pacjentów. Prawdopodobnie w pozosta³ych
oœrodkach dochodzi równie¿ do nieprzestrzegania okreœlonych zaleceñ odnoœnie
czasu pracy lekarzy. Chyba tylko dlatego,
¿e praktyka taka jest w stosunku do tej grupy zawodowej stosowana powszechnie w
Polsce we wszystkich praktycznie dzia³ach
s³u¿by zdrowia, nie s¹ wyci¹gane z tego
tytu³u odpowiednie konsekwencje. Spodziewaæ siê jednak nale¿y, ¿e najbli¿sze lata
przynieœæ mog¹ w tym zakresie znacz¹cy
postêp, wymuszony sytuacj¹ na rynku pracy dotycz¹c¹ zawodu lekarskiego. Znacznie lepiej przedstawia siê sytuacja w zakresie zatrudnienia personelu œredniego i ni¿szego, gdzie odpowiednio 70,2% i 66,7%
ankietowanych oœrodków deklaruje zatrudnienie odpowiadaj¹ce okreœlonym normom
(rycina 1.14). Na tym tle zatrudnienie w
oœrodkach dializ techników przedstawia siê
w sposób wrêcz wzorcowy, poniewa¿ a¿
94,7% z nich deklaruje zatrudnienie ich w
odpowiadaj¹cej zaleceniom liczbie. Ciekawym jest to, ¿e tylko 12,3% oœrodków dializ
zatrudnia psychologa, pomimo tego, ¿e w
przeprowadzonej ankiecie zaznaczono, ¿e
mo¿e byæ to pracownik jednostki nadrzêdnej w stosunku do badanego oœrodka, czyli
danej jednostki szpitalnej (rycina 1.15).
Mo¿e to sugerowaæ du¿e zapotrzebowanie
na psychologów zatrudnianych w s³u¿bie
zdrowia, a wydaje siê jednoczeœnie, ¿e istnieje taka potrzeba, patrz¹c na to choæby
tylko z perspektywy osób dializowanych.
Przy porównaniu stacji o ró¿nym profilu w³asnoœciowym okazuje siê, ¿e we wszystkie
ankietowanych stacjach niepublicznych zabrak³o miejsca a raczej chyba przede
wszystkim œrodków na zatrudnienie psychologa, podczas gdy 30% oœrodków akademickich takowego zatrudnia. Mo¿e to z kolei sugerowaæ sytuacjê, w której oœrodki nie-
B. Rutkowski i wsp.
Tabela I.19a
Oznaczanie w badanej wodzie pierwiastków: Fe, Cu, Na, Ca.
Determinations in water: Fe, Cu, Na, Ca.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Fe
26
78,79
12
85,71
8
80,00
Cu
16
48,48
7
50,00
7
70,00
Na
20
60,61
10
71,43
7
70,00
Ca
22
66,67
13
92,86
8
80,00
Tabela I.19b
Oznaczanie polisacharydów bakteryjnych.
Determinations of bacterial polysaccharides.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
7
12,50
2
3,57
2
3,57
bada siê
Tabela I.20
Defibrylator i zestaw AMBU
Defibrillator and AMBU kit
Publiczny
Nie ( 0 )
Niepubliczny
Akadem icki
Razem
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
3
9,09
0
0,00
0
0,00
3
Tak ( 1 )
30
90,91
14
100,00
10
100,00
54
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
57
Tabela I.21
Pe³na komputeryzacja stacji dializ .
Full computerization of dialysis unit.
Publiczny
Niepubliczny
Akadem icki
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
LiczebnoϾ
%
Nie ( 0 )
32
96,97
13
92,86
8
80,00
Tak ( 1 )
1
3,03
1
7,14
2
20,00
Ogó³em
33
100,00
14
100,00
10
100,00
publiczne szukaæ bêd¹ oszczêdnoœci we
wszystkich aspektach nie zwi¹zanych bezpoœrednio z jakoœci¹ leczenia dializowanych
w nich pacjentów.
Je¿eli chodzi o wyposa¿enie oœrodków
dializ w sprzêt bezpoœrednio ratuj¹cy ¿ycie
chorego i s³u¿¹cy do zaawansowanego
monitorowania jego stanu zdrowia, 94,7%
oœrodków dializ posiada w³asny zestaw
AMBU, zaœ w 75,4% posiada równie¿ kardiomonitor (rycina 1.16). Wskazuje to na wyraŸne niedobory w tym zakresie, poniewa¿
zestaw do reanimacji powinien znajdowaæ
siê w ka¿dej stacji dializ, niezale¿nie od bliskoœci oœrodka intensywnej opieki medycznej lub innej o podobnym charakterze. Przy
porównaniu ró¿nych typów oœrodków, oka¿e siê (tabela I.20), ¿e wszystkie oœrodki
akademickie i niepubliczne posiadaj¹ zestawy AMBU, zaœ ich brak dotyczy³ bêdzie 9,1
% stacji publicznych.
Najgorzej w tym zestawieniu, dotycz¹cym organizacji i funkcjonowania oœrodków
dializ w Polsce, przedstawia siê zagadnienie ich komputeryzacji (rycina 1.17). Tylko
5% spoœród badanych posiada sieæ komputerow¹ ³¹cz¹c¹ wszystkie aparaty sztucznej nerki w sposób umo¿liwiaj¹cy ci¹g³e monitorowanie procesu hemodializy. Nawet w
nowo powstaj¹cych stacjach dializ, w tym
równie¿ prywatnych, dzia³aj¹cych w ramach
poszczególnych sieci, uruchamianie systemu informatycznego o takim zasiêgu dzia³ania nie jest powszechn¹ praktyk¹. Z tabeli
I. 21 wynika, ¿e tylko 3 % stacji publicznych
i 7% niepublicznych jest w pe³ni skomputeryzowanych, podczas gdy w oœrodkach akademickich odsetek ten wynosi 20%. Dlatego przyczyn tego zjawiska nie nale¿y raczej
szukaæ po stronie kosztów, i tak zreszt¹ systematycznie taniej¹cego sprzêtu komputerowego. Bardziej istotny jest tu chyba czynnik ludzki, czyli potencjalna niechêæ pracowników stacji dializ do nowych technologii informatycznych. W tym mieœciæ siê bêdzie
zapewne koniecznoϾ odbycia dodatkowych
szkoleñ a nastêpnie wykonywania dodatkowej pracy zwi¹zanej miêdzy innymi z wype³nianiem formularzy elektronicznych i jednoczeœnie tradycyjnych. Przyczyn¹ tego zjawiska mo¿e byæ miêdzy innymi to, ¿e terenowe oddzia³y NFZ, na razie jeszcze nie
akceptuj¹ elektronicznych sprawozdañ z
pracy poszczególnych oœrodków, generowanych przez oprogramowanie danych systemów komputerowego monitorowania hemodializy, takich jak na przyk³ad system Finesse, a wymagaj¹ tego w formie tradycyjnej.
Piœmiennictwo
1. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. et al.:
The European Organization for Research and Treat-
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2008 • 12 • Numer 1
ment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument
for use in international clinical trials in oncology. J.
Nat. Cancer Inst. 1993, 85, 365.
2. Bilbic A., Akgul A., Sezer S. et al.: Nutrition status
and depression, sleep disorder, and quality of life in
hemodialysis patients. J. Ren. Nutr. 2007, 6, 381.
3. Bradley D.R., Russell R.L.: Statistical power in complex experimental designs. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers, 1996, 28, 319.
4. Cheung A.K, Levin N.W, Greene T. et al.: Effects
hight-flux hemodialysis on clinical outcomes: Results
of the HEMO Study. J. Am. Soc. Nephrol. 2003,14,
3251.
5. Cohen J.: Statistical power analysis for the behavioral
sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ, Erlbaum 1988.
6. Collins A.J., Roberts T.L., Peter W.L. et al.: United
States Renal Data System assessment of the impact of the National Kidney Foundation-Dialysis
Outcomes Quality Initiative guidelines. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, 784.
7. Czekalski S., Rutkowski B., Chrzanowski W. i
wsp.: Zalecenia Zespo³u Krajowego Konsultanta
Medycznego w dziedzinie Nefrologii dotycz¹ce
postêpowania zachowawczego u chorych z
przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek. Nefrol. Dial. Pol.
2002, 6, 197.
8. Davison A.M., Barsoum R., Laki N.K. et al.: Treatment strategies for end-stage renal failure in developing countries. In: Jacobs C ed. Optimal treatment
strategies in end-stage renal filure. Oxford University Press, Oxford 2002, 257.
9. de Walden-Ga³uszko K., Majkowicz M.: Model
oceny jakoœci opieki paliatywnej realizowanej w
warunkach ambulatoryjnych. Akademia Medyczna w
Gdañsku. Gdañsk 2000.
10. European Renal Association-European Dialysis and
Transplant Association Registry. www.era-edtareg.org
11. Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown
G.: End-stage renal disease- global demographics
in 2005 and observed trends. Artif. Org. 2006, 30,
895.
12. Ksi¹¿ek P., Nowaczyk R., Mierzicki P. i wsp.:
Wiedza hemodializowanych pacjentów ze schy³kow¹
niewydolnoœci¹ nerek na temat zasad leczenia
w³asnej choroby. Zdr. Publ. 2005, 115, 35.
13. Lichodziejewska-Niemierko M., Afeltowicz Z.,
Majkowicz M. et al.: High level of negative emotions in hemodialysis patients suggests the need for
therapy. Nephron 2002, 90, 355.
14. Locatelli F., Gauly A., Czekalski S. at al.: The MPO
Study: Just a European HEMO Study or something
very different? Blood Purif. 2008, 26, 100.
15. Majkowicz M., Afeltowicz Z., LichodziejewskaNiemierko M. et al.: Comparison of the quality of
life in hemodialysed (HD) and peritoneally dialysed
(CAPD) patients using the EORTC QLQ C-30 questionnaire. Int. J. Artif. Org. 2000, 23, 423
16. Mapes D.L., Bragg-Gresham J.L., Bommer J.:
Health-related quality of life in the Dialysis Outcomes
and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2004, 5(Suppl. 2), 54.
17. Marshall M.R., Byrne B.G., Kerr P.G., McDonald
S.P.: Associations of hemodialysis dose and session
length with morality risk in Australian and New Zealand patients. Kidney Int. 2006, 69, 1229.
18. Mierzicki P., Or³owski A., Nowaczyk R. et al.: Care
provided for hemodialysis patients in selected dialysis centres of the Lublin region. Ann. UMCS Sect. D
2002, 57, 356.
19. Mierzicki P., Ksi¹¿ek A., Or³owski A. et al.: How
are hemodialysis patients treated in the Lublin Region - based on the selected issues of diagnosis and
therapy. Ann. UMCS Sect. D 2002, 57, 347.
20. Moeller S., Gioberge S.G.: ESRD patients in
2001:global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17, 2071.
21. Pisoni R.L., Gillespie B.W., Dickinson D.M. et al.:
The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS): Design, data elements and methodology.
Am. J. Kidney Dis. 2004, 5(Suppl. 2), 7.
15
22. Port F.K., Eknoyan G.: The Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study (DOPPS) and the Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (K.DOQI): A
Cooperative Initiative to Improve Outcomes for
Hemodialysis Patients Worldwide. Am. J. Kidney Dis.
2004, 5(Suppl. 2), 1.
23. Port F.K., Pisoni R.L., Bragg-Gresham J.L. et al.:
DOPPS estimates of patient life years attributable to
modifiable hemodialysis practices in the United
States. Blood Purif. 2004, 22, 175.
24. Ramsay C.R., Campbell M.K., Cantarovich D. et
al.: Evaluation of clinical guidelines for the management of end-stage renal disease in Europe: The EU
BIOMED 1 study. Nephrol. Dial. Transplant. 2000,
15, 1394.
25. Rutkowski B., Chodorowski Z., Rutkowski P.:
Choroby nerek u ludzi w wieku podesz³ym. [W:]
Ksi¹¿ek A., Rutkowski B. (Red.). Nefrologia Wyd.
Czelej, Lublin 2004, 594.
26. Rutkowski B., Ciocalteu A., Djukanovic L. et al.:
Evolution of renal replacement therapy in central and
eastern Europe 7 years after political and economical liberation. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, 12,
860.
27. Rutkowski B., Czekalski S., Myœliwiec M.:
Nefroprotekcja. Podstawy patofizjologiczne i standardy postêpowania terapeutycznego. Wyd. Czelej,
Lublin 2006,
28. Rutkowski B., Czekalski S.: Standardy postêpowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek.
Wyd. Med. MAKmed, Gdañsk 2001.
29. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M.,
Grenda R. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozastêpczego w Polsce - 2005. Drukonsul, Gdañsk
2006.
30. Rutkowski B., Puka J., Lao M. et al: Renal replacement therapy in an era of socioeconomical changesreport from the Polish Registry. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, 12, 1105.
31. Rutkowski B., Wielgosz A., Puka J.: Ambitious programme seeks to improve dialysis therapy in Poland.
Nephrol. News Issues Eur. 1994, 2, 24.
32. Rutkowski B.: Benefits and menaces of dialysis
therapy privatization. Nefrol. Dial. Pol. 2003, 7, 41.
33. Rutkowski B.: Changing epidemiology of end stage
renal disease in Poland. Ann. Acad. Med. Gedan.
2003, 33(Suppl. 1), 19.
34. Rutkowski B.: Changing pattern of end stage renal
disease in Central and Eastern Europe. Nephrol. Dial.
Transplant. 2000, 15, 156.
35. Rutkowski B.: Erytropoetyna od odkrycia do
zastosowañ klinicznych. Wyd. Med. MAKmed,
Gdañsk 2003.
36. Rutkowski B.: Highlights of the epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, 4.
37. Rutkowski B.: Przewlek³a choroba nerek (PChN)wyzwanie XXI wieku. Przew. Lek. 2007, 2, 80.
38. Saran R., Bragg-Gresham J.L., Levin N.W. et al.:
Longer treatment time and slower ultrafiltrarion in
hemodialysis: Associations with reduced morality in
16
the DOPPS. Kidney Int. 2006, 69, 1222.
39. Saran R., Canaud B.J., Depner T.A. et al: Dose of
dialysis: Key lessons from major observational studies and clinical trials. Am. J. Kidney Dis. 2004,
5(Suppl. 2), 47.
40. Schieppati A., Remuzzi G.: Chronic renal diseases
as a public health problem: Epidemiology, social and
economic implications. Kidney Int. 2005, 68 (Suppl.
98), 7.
41. Schinka J.A., Velicer W.F. (Eds.), Handbook of psychology, Vol. 2: Research methods in psychology (pp.
65-85). Hoboken, NJ: Wiley, 2003
42. StatSoft, Inc. STATISTICA (data analysis software
system), version 7.1, 2005. www.statsoft.com.
43. Unruh M., Benz R., Greene T. et al.: Effects of
hemodialysis dose and membrane flux on healthrelated quality of life in the HEMO Study. Kidney Int.
2004, 66, 355.
44. Xue J.L., Ma J.Z., Louis T.A., Collins A.J.: Forecast of the number of patients with end-stage renal
disease in the United States to the year 2010. J. Am.
Soc. Nephrol. 2001, 12, 2753.
45. Young E.W., Goodkin D.A., Mapes D.L. et al.: The
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int. 2000, 57, S74.
PODZIÊKOWANIA
Autorzy sk³adaj¹ wyrazy uznania i podziêkowania wszystkim , którzy przyczynili
siê do powstania niniejszego opracowania,
a w szczególnoœci nastêpuj¹cym Kierownikom Stacji Dializ i ich wspó³pracownikom:
Danuta ANTCZAK-JÊDRZEJCZAK (Gorzów Wlkp.), Paulina BORZÊCKA (Katowice), Ewa BENEDYK (Kraków), Wac³aw
BENTKOWSKI (Rzeszów), Krzysztof BIDAS
(Kielce), Jolanta BUCZYÑSKA-CHYL (Radom), Julita BUGIEL (Jelenia Góra), Andrzej
CHAMIENIA (AM Gdañsk), Kazimierz CIECHANOWSKI (AM Szczecin), Magdalena
CZARKOWSKA (Gorzów), Wojciech CZY¯
(Wroc³aw), Dariusz DÊBICKI (Zamoœæ),
Adrian DÊBSKI (Czêstochowa), Janusz
DRABIK (Lubartów), Maciej DRO¯D¯ (UJ
Kraków), Anna DUDEK (Krosno), Ma³gorzata DUER (Wroc³aw), Jacek FELISIAK (Zielona Góra), Jan FORFA (Olsztyn), Dorota
FRANKIEWICZ (Konin), Tadeusz GAUDA
(G³ubczyce), Janusz GLAZAR (Krosno),
Hanna G£ÊBICKA (Pu³awy), Janusz GROCHOWSKI (Maków Mazowiecki), W³adys³aw
GRZESZCZAK (AM Zabrze), Jacek IMIELA (Warszawa), Bogus³aw IWACHÓW (Zabrze), Krystyna KEGLER-ZIELIÑSKA (Olesno Œl¹skie), Maciej KIERZTEJN (Chrzanów), Irena KIERZKOWSKA (Bartoszyce),
Marian KLINGER (AM Wroc³aw), Magdalena KRAJEWSKA (Wroc³aw), Magdalena
KRASODOMSKA (Gdynia), Miros³aw KROCZAK (Sieradz), Marian KUCZERA (Rybnik), Ryszard KWIECIÑSKI (Opole), Katarzyna MADZIARSKA (Wroc³aw), Robert
MA£ECKI (Warszawa Miêdzylesie), Monika MARSZA£EK-PODKUL (Krosno), Jacek
MANITIUS (AM Bydgoszcz), Olech MAZUR
(Koszalin), Ma³gorzata MENDEL (S³upca),
Beata MILCZANOWSKA (Bydgoszcz), Marek MUSZYTOWSKI (Toruñ), Stanis³aw
NIEMCZYK (Wo³omin), Leszek NIEPOLSKI
(Nowy Tomyœl), Micha³ OSTROWSKI
(P³ock), Izabela PAJURO (Lêbork), Maciej
PAKU£A (Lêbork), Henryk PERKOWSKI
(£om¿a), Andrzej PODGÓRZAK (Siedlce),
Kornek POŒPIECH (Tarnowskie Góry), Halina Przyprawa (Krosno), Adam RIEMEL
(Jastrzêbie Zdrój), Zbigniew ROSIEK (Nowy
S¹cz), Leszek SADOWSKI (Inowroc³aw),
Monika SOBAÑSKA (Kwidzyn), Mariusz
STROÑSKI (Gdynia), Micha³ SZURKOWSKI, (Czêstochowa), Jacek SZWAGIERCZAK (Tarnowskie Góry), Waldemar ŒLIZIEÑ (Gdynia), Julita ŒLIWARSKA-STROÑSKA (Gdynia), Andrzej ŒWIDERSKI ( Leszno), Marek ŒWITALSKI (P³ock), Jerzy UZAR
(Legnica), Rafa³ WNUK (Oœwiêcim), Barbara WAJDA (Krosno), Wac³aw WEYDE (Wroc³aw), Monika WOLSKA (Szczecin), Janusz
WYROŒLAK (Zgierz), Krystyna ZIOMEK
(Ostrowiec Œwiêtokrzyski).
Autorzy wyra¿aj¹ przekonanie, ¿e ka¿da z wy¿ej wymienionych osób mo¿e czuæ
siê wspó³autorem tej pracy i licz¹ na dalsz¹
dobr¹ wspó³pracê w kolejnych edycjach tego
badania.
Osobne gor¹ce podziêkowania nale¿¹
siê PACJENTOM - anonimowym bohaterom
tego opracowania. Bez ich dobrowolnego,
a jak¿e licznego udzia³u badania te nie powsta³yby. Autorzy s¹ przekonani, ¿e wyniki
tych i nastêpnych badañ przyczyni¹ siê do
lepszej pracy oœrodków dializ w Polsce, ale
przede wszystkim do lepszej jakoœci ¿ycia
pacjentów.
I na koniec specjalne wyrazy wdziêcznoœci dla Pani Profesor El¿biety KACZMAREK - Kierownika Pracowni Morfometrii i
Przetwarzania Obrazów Medycznych Katedry Patomorfologii Medycznej AM w Poznaniu za statystyczne przetworzenie wyników
badañ i pomoc w ich analizie.
B. Rutkowski i wsp.