Wniosek o przyjęcie dziecka do Żłobka Miejskiego

WYPEŁNIA ŻŁOBEK
Data złożenia
Numer karty wg
dziennika zajęć
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO
ROK SZKOLNY 2014/2015
I. Dane osobowe dziecka
Imię i nazwisko
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych:
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
(pieczęć zakładu pracy i czytelny podpis osoby
upoważnionej)
(pieczęć zakładu pracy i czytelny podpis osoby
upoważnionej)
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Miejsce pracy*, telefon
*pieczęć z zakładu pracy lub
zaświadczenie
Miejsce pobierania
nauki w szkole lub
w szkole wyższej*
* zaświadczenie z miejsca
pobierania nauki
Telefon kontaktowy,
e-mail
W przypadku nagłego zdarzenia/ważnej sprawy można dzwonić również na niżej podane numery
telefonów (proszę podać, kim jest dana osoba, jej imię i nazwisko oraz numer telefonu):
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
III. Oświadczenie o pobycie dziecka w żłobku
Oświadczam/y, że dziecko będzie korzystać z usług świadczonych przez żłobek w danym roku szkolnym w
godzinach od ……. do ……. oraz 3 posiłków (śniadanie, obiad, podwieczorek).
(Żłobek pracuje w godzinach od 600 do 1630).
Białogard dn. ……………….
…… ………………………………
……………………………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
1
IV. Dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
V. Zobowiązania rodziców/opiekunów prawnych
W przypadku przyjęcia dziecka do żłobka zobowiązujemy się do:
podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach,
regularnego uiszczania opłat za usługi świadczone w żłobku i wyżywienie w wyznaczonym terminie,
przyprowadzania dziecka do żłobka i odbierania go ze żłobka osobiście lub przez inną upoważnioną
osobę dorosłą,
przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka,
uczestniczenia w zebraniach rodziców,
dostarczenia do 22 sierpnia 2014 r. (po przyjęciu dziecka do żłobka) decyzji o przyznaniu zasiłku
rodzinnego na dziecko. Brak decyzji powoduje naliczenie odpłatności za miesiąc wrzesień bez
pomniejszeń,
dostarczania w trakcie roku szkolnego decyzji o przyznaniu zasiłku rodzinnego na dziecko do
25 dnia miesiąca poprzedzającego naliczanie odpłatności za kolejny miesiąc.
Białogard dn. ……………….
…… ………………………………
……………………………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
VI. Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny
Zgodnie Ustawą z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych moich, dziecka oraz osób upoważnionych do odbioru dziecka
ze żłobka w celach związanych z przebiegiem rekrutacji i pobytem naszego dziecka w żłobku.
Świadoma(my) odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam,
że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zebrane dane są udostępnione tylko opiekunkom , które są zobowiązane do zachowania tajemnicy służbowej.
Białogard dn. ……………….
…… ………………………………
……………………………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
VII. Wyrażam zgodę na (proszę zaznaczyć TAK lub NIE):
zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie
TAK
wykonywanie zdjęć przez żłobek i umieszczanie wizerunku dziecka na
TAK
tablicach informacyjnych, a także w prasie
udzielenie dziecku pierwszej pomocy przedmedycznej przez pielęgniarkę lub
opiekunkę w nagłej sytuacji - w przypadku braku możliwości kontaktu TAK
(osobistego, telefonicznego) z Panią/Panem
Białogard dn. ……………….
NIE
NIE
NIE
…… ………………………………
……………………………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
2
VIII. Upoważnienie do odbioru dziecka (osobą upoważnioną może być wyłącznie osoba dorosła, tj. taka, która
ukończyła 18 rok życia).
Poniższe upoważnienie prosimy wypełnić w przypadku kiedy rodzice/opiekuni prawni nie mogą osobiście
odbierać dziecka ze żłobka.
Lp.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby
upoważnionej i numer tego dokumentu
1.
2.
3.
Białogard dn. ……………….
…… ………………………………
……………………………..
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
IX. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej (w przypadku, gdy liczba zgłoszeń przekracza liczbę miejsc w żłobku)
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ……………… zakwalifikowała ww. dziecko do
żłobka
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ……………… nie zakwalifikowała ww. dziecka do
żłobka z powodu ………………………………………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………
(przewodniczący komisji)
(podpisy członków komisji)
X. Decyzją dyrektora żłobka (w przypadku, gdy liczba zgłoszeń nie przekracza liczby miejsc w żłobku lub
przyjęć dzieci w trakcie roku szkolnego)
z dnia …………………………. ww. dziecko zostało przyjęte do żłobka od dnia ………………………
………………………………….
(podpis dyrektora)
3