DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE /wzór/

Załącznik nr 3
Nr zamówienia: DZP-0431-1685/2010
(pieczęć wykonawcy)
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE /wzór/
Lp.
NAZWA ZAMÓWIENIA
- rodzaj robót
Miejsce
realizacji
zamówienia
Cena brutto
zamówienia
w zł
/w tym cena
brutto robót o
wymaganym
zakresie/*
Czas realizacji zamówienia
Rozpoczęcie
(m-c, rok)
Zakończenie
(m-c, rok)
Nazwa i adres
Zamawiającego
Dokumenty potwierdzające,
Ŝe wymieniona robota
została wykonana z zgodnie
z zasadami sztuki
budowlanej i prawidłowo
ukończona (Nr strony oferty
lub nr załącznika do oferty)
1
2
Miejsce i data....................................................
............................................................................
(pieczęć i podpis osoby/osób upowaŜnionej/ych
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)
UWAGA:
W wykazie naleŜy wymienić co najmniej dwie roboty budowlane związane z budową lub remontem budynków/pomieszczeń, kaŜda o wartości nie mniejszej
niŜ 100.000,00 zł brutto, wykonane w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
– w tym okresie.
W przypadku gdy zakres rzeczowy wymienionego w wykazie zamówienia jest szerszy od zakresu wymaganego przez zamawiającego, a z dokumentu
potwierdzającego wykonanie zamówienia nie wynika wartość ww. robót, wówczas w wykazie naleŜy dodatkowo wyszczególnić wartość robót budowlanych
związanych z budową lub remontem budynków/pomieszczeń..