wodomierz na wodę bezpowrotnie zużytą

JZWiK S.A./TWT/1/7
Dane wnioskodawcy
Jastrzębie Zdrój, dnia……………….20……
......................................................
Nazwisko i imię
......................................................
Ulica, nr domu
………………………………………….
Kod pocztowy, Miasto
…………………………………..
Jastrzębski Zakład
Wodociągów i Kanalizacji S.A.
ul. Podhalańska 7
44-335 Jastrzębie Zdrój
Telefon
………………………………………….
Nr PESEL / NIP / KRS
odbiór: osobiście / wysłać pocztą *
WNIOSEK
o zgodę oraz wydanie warunków technicznych zabudowy zestawu wodomierzowego na wodę
bezpowrotnie zużytą.
Miejscem zabudowy przedmiotowego wodomierza będzie:
a) budynek mieszkalny*
b) inne*…………………………………………..
w .......................................................przy ul. ..................................................... nr ..................
1. Wnioskodawca jest* (nie jest*) właścicielem obiektu, w którym będzie zabudowany
wodomierz.
2. Woda bezpowrotnie zużyta będzie wykorzystywana do celów:
a) ogrodniczych* o powierzchni…………… [a]
b) rolnych* o powierzchni…………….. [a]
c) produkcyjnych lub technologicznych* w ilości…………… [m3/dobę]
d) hodowlanych* podanego inwentarza w ilości………....…... [szt.]
e) inne*……………………………………………………………...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez JZWiK S.A.
ul.Podhalańska 7, 44-335 Jastrzębie – Zdrój, w celu realizacji niniejszego wniosku.
....................................................
podpis wnioskodawcy
Pouczenie :
1.
2.
3.
Zaleca się, aby niniejszy wniosek wypełnić w sposób merytoryczny w obecności uprawnionego specjalisty.
Do wniosku należy załączyć mapę sytuacyjną lokalizacji obiektu, w którym przewidziano zabudowę wodomierza.
W przypadku zabudowy wodomierza do celów produkcyjnych lub technologicznych należy do wniosku załączyć uproszczoną
dokumentację wraz z rysunkami technologii wykorzystania wody bezpowrotnie zużytej.
* niepotrzebne skreślić
JZWiK S.A. informuje, że:
1. Administratorem zebranych danych osobowych jest JZWiK S.A. ul. Podhalańska 7, 44-335 Jastrzębie Zdrój. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.