Protokół wydania statku lub innego obiektu pływającego

Załącznik Nr 4
………………………………..
Pieczęć nagłówkowa Przedsiębiorcy
prowadzącego parking strzeżony
Protokół wydania statku lub innego obiektu pływającego
1. Numer protokołu
…………….................................................….
2. Data dyspozycji usunięcia statku lub innego obiektu pływającego..............................................
3. Rodzaj statku lub innego obiektu pływającego …………….................................................….
4. Numer rejestracyjny lub numer nadwozia/ramy/długość kadłuba...............................................
............................................................................................................................................................
5. Data i godzina przyjęcia na parking
………….................................................…….
6. Dane osoby upoważnionej do odbioru statku lub innego obiektu pływającego
(imię i nazwisko, adres, seria i numer dowodu osobistego).........................................................
............................................................................................................................................................
7. Wysokość naliczonych opłat (w oparciu o Uchwałę Nr XVIII/30/13 Rady Powiatu
w Kielcach) wraz z kopią dowodu ich uiszczenia na rzecz Starostwa Powiatowego .....….....……
8. Data i godzina wydania statku lub innego obiektu pływającego...............................................
9. Czas przechowywania z podaniem ilości dób
…………….................................................….
10. Czytelny podpis osoby wydającej statek lub inny obiekt pływający .........................................
Oświadczenie osoby upoważnionej do odbioru statku lub innego obiektu pływającego
Oświadczam, że odbieram statek lub inny obiekt pływający w stanie opisanym w dyspozycji
usunięcia statku lub innego obiektu pływającego z dnia......................................................... oraz
w protokole przekazania statku lub innego obiektu pływającego na parking strzeżony z dnia.........
............................................................................................................................................................
Czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru statku lub innego obiektu pływającego...............
............................................................................................................................................................