urząd gminy górzyca - BIP

Urząd Gminy w Górzycy
69-113 Górzyca, 69-113 Górzyca
tel. (095) 759 12 11
Internet: www.gorzyca.pl
e-mail: [email protected]
Górzyca, dnia ..........................................
..........................................................................
WYPEŁNIA URZĄD
..........................................................................
..............................................................
(imię i nazwisko)
(ulica)
.............................................................
..........................................................................
..............................................................
(miejscowość)
..........................................................................
(tel. kontaktowy)
URZĄD GMINY GÓRZYCA
ul. 1 Maja 1, 69-113 Górzyca
WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
(prosimy wypełniać drukowanymi literami)
A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć
Miejscowość:
Kod pocztowy:
__ __ - __ __ __
Nr domu:
Nr lokalu:
Ulica:
Telefon kontaktowy:
Kontaktowy adres e-mail:
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
__ __ - __ __ __
Nr domu:
Nr lokalu:
Ulica:
Telefon kontaktowy:
Kontaktowy adres e-mail:
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r., Nr 80,
poz. 717 ze zmianami)
WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Rodzaj inwestycji (obiektu) lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu:
Miejscowość:
Ulica:
Nr:
Nr lokalu:
Numery działek:
D CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI**
1. Zapotrzebowanie na wodę i energię:
Woda do celów:
Bytowo – gospodarczych:
[m3/h]/[l/s]*
Technologicznych:
[m3/h]/[l/s]*
Moc zapotrzebowana:
Ciepło:
Źródło ciepła:
[kW]
Bytowo-gospodarczych:
Gaz do celów:
[kW]/[m3/h]*
[kW]/[m3/h]
Grzewczych:
-1-
2. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej
Opisać:
3. Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków
Opisać:
4. Sposób unieszkodliwiania odpadów:
Opisać:
5. Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy (w tym:
przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów, obsługa komunikacyjna, parkingi) – nie wypełniać
w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego część graficzną i opisową
charakterystyki inwestycji!
Opisać:
6. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ
na środowisko:
7. Określenie powierzchni sprzedaży w przypadku planowanej budowy obiektu handlowego:
E
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
Ilość:
Aktualną mapę zasadniczą lub w przypadku jej braku, mapę katastralną, przyjęte do państwowego
zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z oryginalnymi pieczątkami Powiatowego Ośrodka
Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Słubicach. Mapa musi obejmować obszar nie
mniejszy niż trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy,
nie mniejszy niż 50 m, w skali 1:500 lub 1:1000. W stosunku do inwestycji liniowych dopuszcza się
również skalę 1:2000.
Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część opisowa
i graficzna) z zaznaczeniem granic nieruchomości objętej wnioskiem.
Zapewnienie dostawy energii elektrycznej, wody, gazu i odbioru ścieków uzyskane od właściwej
jednostkami organizacyjnej (ENEA Sulęcin, ZGK w Górzycy, MOW w Rzepinie), gwarantujące
możliwość wykonania uzbrojenia terenu. Dotyczy to inwestycji realizowanych na działkach
nieuzbrojonych.
Wypis z rejestru gruntów dla działki (działek) objętej (objętych) wnioskiem.
Wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej, lub braku miejsca w sekcji C.
Pełnomocnictwo (upoważnienie) udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
Dowód wniesienia opłaty skarbowej.
Nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz
zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Zwalnia się od opłaty skarbowej
jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego.
Opłata skarbowa:
- od decyzji o warunkach zabudowy – 107,00 zł,
- od złożenia dokumentu stwierdzajacego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu,
wypisu lub kopii – 17,00 zł.
Opłatę skarbową należy wpłacić na konto Urzędu Gminy Górzyca
Nr: 10836900080060282620000010.
(Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. Nr 225, poz. 1635).
2
1
1
od każdego
dostawcy
mediów
1
1
1
1
Miejsce na adnotacje:
…..…..............................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
(*) niepotrzebne skreślić,
(**) w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5);
-2-