Pobierz

....................................................
(pieczęć oferenta)
Formularz oferty
na wykonywanie usług diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych dla pacjentów
powiatu radomszczańskiego i osób zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze
świadczeń Szpitala Powiatowego w Radomsku
Dane oferenta:
Nazwa i siedziba Oferenta: ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nr wpisu do rejestru:
1. podmiotów wykonujących działalność leczą ………………………….
prowadzonego przez……………………………………………………
2. praktyki zawodowej………………………………………………..….
prowadzonej przez ……………………………………………………..
3. Krajowego Rejestru Sądowego ………………………………………..
4. Ewidencji Działalności Gospodarczej ………………………………….
prowadzonej przez …………………………………………………….
5. Ewidencji laboratoriów prowadzonej ………………………………………..
przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych
NIP ................................................... REGON ............................................................................
Nr telefonu ................................................ Nr faksu: ..................................................................
Adres …………………………....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nazwa banku .......................................................................................................................
Nr konta .................................................................................................................................
Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienie …………………………………,
tel. kontaktowy ……………………………………………. .
Osoba upoważniona do podpisania umowy: ................................................................................
Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert na wykonywanie usług diagnostycznych
i konsultacji specjalistycznych
dla pacjentów powiatu radomszczańskiego i osób
zamieszkujących poza jego terenem korzystających ze świadczeń Szpitala Powiatowego
w Radomsku przedstawiam następującą ofertę cenową *:
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. …………………………….
7. …………………………….
*/ proszę wpisać nr pakietu wraz z wartością brutto
1
Termin obowiązywania umowy: 01.01.2017 – 31.12.2017 r.
Osoby uprawnione do wykonywania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem
konkursu:
Pakiet I
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Pakiet II
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ............................................................
Pakiet III
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Pakiet IV
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Pakiet V
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Pakiet VI
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Pakiet VII
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
2
Harmonogram wykonania usługi zawartych w poszczególnych pakietach:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wykaz numerów telefonów pod które należy zgłaszać wykonanie usługi:
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. ..................................................
5. ..................................................
Zgodnie z treścią ogłoszenia w załączeniu przekazuję niżej wymienione załączniki:
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. ..................................................
5. ..................................................
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, „Szczegółowymi warunkami
konkursu ofert” oraz projektem umowy, nie zgłasza żadnych zastrzeżeń i wyrażam
zgodę na wszystkie warunki w nich określone.
2. Posiadam aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną
kwotę gwarantowaną w wysokości .............................................
3. W przypadku wyboru mojej oferty, umowa zostanie zawarta na warunkach określonych
przez Udzielającego Zamówienie oraz miejscu i terminie wskazanym przez
Udzielającego Zamówienie.
4. Wyrażam wolę zawarcia umowy na okres wskazany w ogłoszeniu, tj. od 01.01.2017 r.
do dnia 31.12.2017 r.
5. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami
określonymi przepisami prawa oraz posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania
przedmiotu zamówienia.
6. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą udzielane wyłącznie przez
personel o kwalifikacjach określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert.
7. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą realizowane w siedzibie
Przyjmującego Zamówienie i przy użyciu potencjału technicznego (sprzętu, aparatury
i materiałów) Przyjmującego Zamówienie, za wyjątkiem czynności związanych
z transportem pacjenta, które to czynności wykonywane będą przez personel
Udzielającego Zamówienie.
8. Dysponuję niezbędną wiedzą, doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. We własnym zakresie zapewnię usługi
personelu niezbędnego do bezpiecznego wykonywania świadczeń zdrowotnych
objętych niniejszą umową.
9. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem umowy będą wykonywane w sposób
zapewniający ich ciągłość, z zachowaniem dostępności podanej w formularzu oferty.
10. Wyrażam zgodę na wszystkie warunki określone w szczegółowych warunkach
konkursu ofert.
3
11. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od terminu składania ofert.
……………..........................
miejscowość i data
….........................................................
podpis i pieczątka
osoby uprawnionej do reprezentowania
oferenta
Ankieta
Lp.
1
2
3
Tak*
Pytanie
Nie*
Czy Oferent zapewnienia wykonywanie wszystkich
typów usług (pakietów) zdefiniowanych
w formularzu oferty ?
Czy Oferent posiada Certyfikat ISO - PN-EN ISO
15189:2008 i dołączył go do oferty?
Czy Oferent realizował przedmiot zamówienia w
okresie ostatnich 12?
...........................
data
.................................
podpis i pieczątka
osoby uprawnionej do reprezentowania
oferenta
4
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET I - PET
Lp.
Rodzaj badania
1
Badanie PET-CT
2
Razem
Ilość badań
Czas oczekiwania na Cena
wynik w dniach
1 za 1 badanie
Wartość
10
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis /
5
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET II - SCYNTYGRAFIA
Lp.
Rodzaj badania
1
2
3
4
5
6
7
8
Scyntygrafia kości
Scyntygrafia tarczycy
Renoscyntygrafia
Scyntygrafia puli krwi
Scyntygrafia ślinianek
Scyntygrafia przełyku
Scyntygarafia jąder
Scyntygrafia płuc
SPECT
Scyntygrafia węzła
wartowniczego
Renoscyntygrafia z
testem kaptoprilowym
Scyntygarafia
przytarczyc TC + MIBI
9
10
11
12
Ilość badań
Czas oczekiwania na Cena
wynik w dniach
1 za 1 badanie
Wartość
10
5
2
2
2
2
2
5
10
2
5
Razem
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis
6
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET IIII - BADANIA SZPIKU
Lp.
Rodzaj badania
1
Rozmaz krwi obwodowej +
ocena rozmazu szpiku
Biopsja aspiracyjna szpiku z
talerza biodrowego + ocena
preparatu
Biopsja aspiracyjna szpiku z
mostka + ocena preparatu
Trepanobiopsja szpiku
Pobranie szpiku do badania
immunofenotypowego,
cytogenetycznego,
molekularnego
Ocena mikroskopowa
preparatów szpiku z biopsji
aspiracyjnej
Ocena mikroskopowa
preparatów krwi obwodowej
2
3
4
5
6
7
18
Ilość badań
Czas oczekiwania
na wynik w dniach
Cena
1 za 1 badanie
Wartość
20
20
10
8
5
30
10
Razem
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis /
7
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET IV - ULTRASONOGRAFIA
Lp.
Rodzaj badania
1
Biopsja gruboigłowa zmian w
wątrobie pod kontrolą technik
obrazowych (z oceną
patomorfologiczną)
Biopsja gruboigłowa nerki własnej
pod kontrolą technik obrazowych
(z oceną patomorfologiczną)
Biopsja gruboigłowa nerki
przeszczepionej pod kontrolą
technik obrazowych (z oceną
patomorfologiczną)
Konsultacja preparatu
Biopsja cienkoigłowa pod USG (z
oceną patomorfologiczną)
Cystofix – przetoka nadłonowa pod
kontrola technik obrazowych
ze znieczuleniem
Biopsja sekstansowa pod kontrolą
technik obrazowych (z oceną
patomorfologiczną) ze
znieczuleniem
2
3
4
5
6
7
Ilość badań
Czas oczekiwania
na wynik w dniach
Cena
1 za 1 badanie
Wartość
12
5
2
40
10
3
5
8
8
9
49
Biopsja „tru – cut” (gruczoł
krokowy i inne) ze znieczuleniem
Cystoskopia ze znieczuleniem
5
5
Razem
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis /
9
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET V – KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Lp.
Rodzaj badania
1
Konsultacja
hematologiczna lekarza
specjalisty
Konsultacja
hematologiczna –
profesora
2
31
Ilość badań
Czas oczekiwania na Cena
wynik w dniach
1 za 1 badanie
Wartość
35
10
Razem
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis
10
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET VI - ECHOKARDIOGRAFIA
Ilość badań
Lp.
Rodzaj badania
1
echokardiografia u dzieci
15
2
konsultacja lekarza
specjalisty w dziedzinie
kardiologii dziecięcej lub
lekarza specjalista w
dziedzinie pediatrii
jednocześnie posiadający
tytuł specjalisty
w dziedzinie kardiologii
15
3
Razem
Czas oczekiwania
na wynik w dniach
Cena
1 za 1 badanie
Wartość
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis /
11
/ pieczęć oferenta/
.............................., data ........................
FORMULARZ
CENOWY
PAKIET VII – ENG
Lp.
Rodzaj badania
1
2
elektronystagmografia
Ilość badań
Czas oczekiwania na Cena
wynik w dniach
1 za 1 badanie
Wartość
15
Razem
....................................................................
/pieczęć imienna i podpis /
12