FULL TEXT - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

ed
.
tio
np
roh
ibit
influenceofSurgicalApproachonrehabilitation
ofPatientsaftertotalKneeArthroplasty
ibu
KliniakOrtopediii OrtopediiDziecięcejUniwersytetuMedycznego, Łódź
1
KlinikaRehabilitacjiMedycznejUniwersytetuMedycznego, Łódź
1
DepartmentofOrthopaedicsandPaediatricOrthopaedics,MedicalUniversityofŁódź
2
DepartmentofMedicalRehabilitation,MedicalUniversityofŁódź
1
StreSzczenie
rso
na
lu
se
on
ly -
Wstęp.Celempracyjestocena rodzajudostępuoperacyjnegodo stawukolanowego(dostępprzednio-przyśrodkowy
typumidvastusorazprzednio-przyśrodkowytypuprzyrzepkowego)i jegowpływuna uzyskiwanyzakresruchów,siłęmięśniową,natężeniedolegliwościbólowychorazszybkośćusprawnianiapacjentai uzyskiwanystopieńwydolnościczynnościowejstawówkolanowych.
Materiałi metody. Retrospektywnejoceniepoddanodokumentacjęmedyczną 62pacjentówleczonychoperacyjniecałkowitąalloplastykąstawukolanowego.Zostalionipodzielenina dwiegrupypo 31pacjentóww każdej,w zależnościod zastosowanegodostępuoperacyjnegodo stawu.Badaniakontrolneprzeprowadzonow okresie 2-3latod zabieguoperacyjnego.
Wyniki. Pacjenci,którzymieliimplantowanąendoprotezękolana z dostępumidvastuswymagalistosowaniamniejszych
ilościlekówprzeciwbólowychi lepiejusprawnialioperowanystaww porównaniudo tych,leczonychdostępemprzyrzepkowym. Podczas ostatniej wizyty kontrolnej zakres ruchów, wynik czynnościowy (według skali WOMAC, Merle D`Aubigne`a w modyfikacjiPostelaorazHarrisa),siłamięśniowa(przy zastosowaniuskaliLovetta)orazintensywnośćdolegliwości
bólowych(wedługskaliVASi zmodyfikowanegokwestionariuszaLaitinena)nieróżniłysięstatystyczniew obugrupach.
Wnioski. Korzyściwynikającez dostępumidvastusw pierwszymokresiepooperacyjnym(mniejszedolegliwościbólowe,szybszeusprawnianiestawukolanowego)niewpływająw sposóbistotnystatystyczniena wynikkońcowyw 2-3letnimokresieobserwacji.
pe
Słowakluczowe:alloplastykastawukolanowego,dostępyoperacyjne,rehabilitacja,wyniki
SUMMArY
is c
op
y is
for
Background. The goal of the study was to compare surgical approaches to the knee joint (anterior-medial approach
–midvastustypeandanterior-medial–midpatellartype)andassesstheirinfluenceonpost-operativerangeofmotion,muscle
strength,painintensityandtherateofprogressofrehabilitationinpatientswithdifferentdegreesofkneejointfunction.
Materialandmethods.Themedicalrecordsofsixty-two(62)patientstreatedsurgicallybytotalkneejointarthroplasty
wereretrospectivelyreviewed.Dependingonthesurgicalapproachtotheoperatedjoint,thepatientsweredividedintotwo
equalgroupsof31patientseach.Follow-upexaminationswereperformedovera2-to3-yearfollow-upperiod.
results.Thepatientswithakneeendoprosthesisimplantedusingthemidvastusapproachrequiredlessanalgesicsand
demonstratedbetterrehabilitationoutcomesregardingtheoperatedjointvs.thosetreatedusingthemidpatellarapproach.
Duringthelastfollow-upvisit,therangeofmotion,functionalscore(WOMACandMerleD`Aubigne’sscalesinPostel’s
and Harris’ modifications), muscle strength (Lovett’s scale), and pain intensity (VAS scale and modified Laitinen's
Questionnaire)didnotdiffersignificantlybetweenthetwogroups.
conclusions. Theadvantagesofthemidvastusapproachobservedintheearlypost-operativeperiod(lesspain,quicker
kneejointrehabilitation)didnotinfluencethefinaloutcomeinanystatisticallysignificantmannerduringa2-3-yearfollow
upperiod.
Th
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Beatarechcińska-roślak2(A,B,D,e,F,G),Justyna Gołębiowska2(B,D,e,F),
MarcinSibiński1(A,B,D,e,F),MarekSynder1(A,B,D,e,F,G)
dis
tr
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Wpływdostępuoperacyjnegona przebieg
usprawnianiachorychpo całkowitejalloplastyce
stawukolanowego
Keywords:kneereplacement,surgicalapproach,rehabilitation,results
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2010; 2(6); Vol. 12, 136-143
ARTYKUŁORYGINALNY/ORIGINALARTICLE
136
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
BAcKGroUnD
Regardingitsstructureandfunctionality,theknee
joint is the largest and most complex joint in the
humanbody,whilealsobeingverymuchexposedto
overloadingandinjuries[1].Adiagnosisofdegenerative changes in the knee joint entails the need to
plan the treatment carefully while keeping in mind
thatdelayingtreatmentmaytranslateintoadvanced
lesionsintheaffectedkneejointandbiomechanical
impairment [2]. Degenerative disease is the most
frequentarticulardisorder.InPoland,approximately
3millionpeoplearetreatedfordegenerativechanges
ofthekneejoint.Thus,itisadiseaseofcivilisation,
demanding purposeful action to counteract adverse
changesinthejoint[2].Advanceddegenerativechangesrequiresurgicalinterventionwithendoprosthesoplastyastheprocedureofchoice[3].
Observations of the progress of rehabilitation in
patients after knee joint arthroplasty revealed certain
differencesthatwererelatedtothesurgicaltechnique.
Forthatreason,wedecidedtoevaluatetheeffectsof
twodifferentsurgicalapproachestothekneejointon
theoutcomeofrehabilitationofthepatients.
Thenumberofpapersconcernedwiththissubject
isratherlow,bothinthedomesticandinternational
literature,whichpromptedustostudythisissue.To
beprecise,thestudywasnotdesignedtoevaluatethe
surgical technique itself but its influence on the
progressofrehabilitationinpatientsafterkneejoint
arthroplasty.
on
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
WStęP
Staw kolanowy jest największym i najbardziej
złożonym stawem ustroju ludzkiego pod względem
czynnościowymi strukturalnym.W związkuzeswojąbudowąi funkcjąnarażonyjestna urazyi przeciążenia [1]. Stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych
w stawiekolanowymnakładana leczącegopodjęciedobrzezaplanowanego leczenia, gdyż późne jego rozpoczęciespotykasięz zaawansowanymstanemchorobystawui zmienionąjegobiomechaniką[2].Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą stawów.W naszymkrajuokoło 3milionówludzileczonychjestz powoduzmianzwyrodnieniowychstawu
kolanowego.Jestwięcschorzeniemcywilizacyjnym
wymagającym podjęcia zdecydowanych działań
w celu przeciwdziałaniu niekorzystnym zmianom
w stawie[2].Zaawansowanezmianyzwyrodnieniowe wymagają interwencji operacyjnej, a leczeniem
z wyborujestendoprotezoplastyka[3].
Obserwującusprawnianiechorychpo alloplastycestawukolanowegozauważyliśmyróżnicew tym
procesiew zależnościod zastosowanejtechnikioperacyjnej.Z tegopowodupostanowiliśmyocenićwpływ
dwóch oddzielnych dostępów operacyjnych do stawu
kolanowegona procesrehabilitacyjnyoperowanych
chorych.
se
lu
rso
na
MAteriAłi MetoDY
Th
is c
op
y is
for
pe
Retrospektywnieprzeanalizowanodokumentację
medyczną 62pacjentów,leczonychendoproteoplastykąstawukolanowegow okresieod II połowy 2005
rokudo I połowy 2007roku.Pacjencicizostalipoinformowanio celu,sposobachi warunkachprzeprowadzeniabadaniai pisemniewyrazilina niezgodę.
U wszystkichpacjentówwykonanoalloplastykęstawu kolanowego z powodu zaawansowanych zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych.Zostalionipodzielenina dwiegrupyw zależnościod zastosowanegodostępuoperacyjnego(dostępdo stawuprzednio-przyśrodkowy – midvastus – grupa I i dostęp przednio-przyśrodkowy,przyrzepkowy– grupaII).Obiegrupyliczyłypo 31pacjentów.Badaniakontrolneprowadzono od II połowy 2008 roku do końca I połowy 2009 roku, aby okres pooperacyjny pacjentów
zawierałsięw przedzialeod 2do 3lat.
Podczas ostatniej wizyty kontrolnej przeprowadzonokompleksowąocenęwydolnościstawówkolanowychpacjentów,którzybylileczenimetodąalloplastyki z zastosowaniem wyżej wymienionych do-
MAteriAlAnDMethoDS
A retrospective analysis involved the medical
recordsofsixty-two(62)patientsqualifiedforknee
jointendoprosthesoplastybetweenthesecondhalfof
2005tothefirsthalfof2007.Thepatientswereinformed about the purpose, methodology and proceduresofthestudy,andprovidedwrittenconsentto
participate. In all patients, knee joint arthroplasty
was performed for advanced degenerative-product-
ivechanges.Thepatientsweredividedintotwoequal
groups(31personsineach),dependingonthesurgical
approach(anterior-medial[midvastus]inGroupI,and
anterior-medial, midpatellar approach in Group II).
Follow-up examinations took place between the
secondhalfof2008andthefirsthalfof2009.
During the last follow-up visit, knee joint functional performance was evaluated in a comprehensivemannerinallpatients.Allclinicalexaminations
wereperformedbythefirstauthorofthisreport.The
kneejointrangeofmotionwasmeasuredwithagoniometer.AssessmenttoolscomprisedMerleD’Aubigne's functional scale in Postel’s modification, the
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.iwsp.,Dostępoperacyjnyaprzebiegusprawnianiapocałkowitejalloplastycestawukolanowego
137
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
part of the WOMAC scale regarding physical performance assessment, and Harris's functional scale.
Moreover, strength of the knee flexor and extensor
muscleswasevaluatedinLovett'sscale,whileknee
joint pain intensity was assessed using Latinen’s
scale[4-7].
Merle D’Aubigne's classification in Postel’s
modificationisroutinelyusedforevaluationsofthe
functional status and performance of the hip joint.
However, many publications report on using this
classification for assessing the function of the knee
joint.Therefore,followingKolstadandMigren,we
decidedtoemploythisclassificationinourstudy[8].
Excel2007andSTATISTICA8.0softwarepackageswereusedforstatisticalanalysisoftheresults,
including appropriate tests of significance for independentsamples.Thevalueofp<0.05wasregarded
asstatisticallysignificant.
rso
na
WYniKi
reSUltS
Kneejointrangeofmotiononthe10thday
aftersurgery
In Group I (midvastus approach), the mean knee
joint flexion range on the 10th day after the operation
was 78.7±21.7º, while in Group II (midpatellar approach), it was 69.7±15.3º.These results differ from each
otherinastatisticallysignificantmanner(p=0.033).
Theabilitytoextendthelowerlimbattheknee
wasanothercriterionofthekneejointperformance
evaluation. The mean extension range on the 10th
day after operation was -0.8±2.6º in Group I and
-2.1±3.8ºinGroupII.Theseresultsdifferfromeach
otherinastatisticallysignificantmanner(p=0.043).
is c
op
y is
for
pe
zakresruchuw stawiekolanowymw 10dobie
po zabieguoperacyjnym
Stwierdzono, że w grupie pacjentów, u których
zastosowanodostępoperacyjnymidvastus(grupaI)
średni zakres ruchu zgięcia w 10 dobie po operacji
wynosił 78,7±21,7º, zaś w grupie z zastosowanym
dostępem przyrzepkowym (grupa II) 69,7±15,3º.
Uzyskanewynikiróżniąsięw sposóbistotnystatystycznie(p=0,033).
Kolejnąwartościącharakteryzującązakresruchu
w stawie kolanowym, którą brano pod uwagę jest
wyprost. W tym przypadku w pierwszej grupie pacjentów średni zakres ruchu wyprostu w 10 dobie
po operacjiwynosił-0,8±2,6º,zaśw grupiedrugiej
-2,1±3,8º. Uzyskane wyniki różnią się w sposób
istotnystatystycznie(p=0,043).
czasutrzymywaniasiędolegliwościbólowych
po zabieguoperacyjnym
Na podstawie dokumentacji medycznej pacjentówporównanoprzeciętnyczasutrzymywaniasiędo-
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
stępówoperacyjnych.Badanieklinicznezostałoprzeprowadzoneza każdymrazemprzezpierwszegoautorapracy.Do pomiaruzakresuruchóww stawieposłużono się goniometrem. W pracy wykorzystano
skalęczynnościowąMerleD’Aubigneaw modyfikacji Postela, ocenę wydolności czynnościowej stawu
kolanowego według skali WOMAC w części dotyczącej oceny sprawności fizycznej oraz skali czynnościowejHarrisa.Ponadtoocenianosiłęmięśniową
mięśnizginaczyi prostownikówstawówkolanowych
w skaliLovetta,dolegliwościbólowestawukolanowegow skaliVASi wgzmodyfikowanegokwestionariuszaLaitinena [4-7].
StosującskalęVASpacjencimieliokreślićstopień
nasileniadolegliwościbólowychw zakresieod 0(brak
bólu)do 10(bólo maksymalnymnasileniu).
Klasyfikacja Merle D’Aubignea w modyfikacji
Postelajestz regułystosowana do ocenywydolności
i stanuczynnościowegostawubiodrowego,jednakże
w wielupublikacjachmożnaspotkaćwykorzystanie
tejklasyfikacjido potrzebocenyczynnościowejstawukolanowego.Postanowiliśmywięc,podobniejak
Kolstadi Migren,zastosowaćtęklasyfikacjęw swoichbadaniach[8].
Do analizystatystycznejposłużonosięprogramem
Excel 2007orazSTATISTICA 8.0,w którymwykorzystanoodpowiednietestyistotnościróżnicdlaprób
niezależnych.Wartośćp<0,05uznanoza istotnąstatystycznie.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.etal.,SurgicalApproachandtheRehabilitationofPatientsafterTotalKneeArthroplasty
138
Post-operativepainduration
The mean post-operative pain duration periods
werecomparedbetweenbothgroupswithanalgesic
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab.1.Zestawienieśrednichwartościwybranychparametrówstawówkolanowychwrazzanaliząstatystycznąwobubadanych
grupachpodczasostatniejwizytykontrolnej
Tab.1.Meanvaluesofselectedkneejointparameters,withstatisticalanalysis,inthetwostudygroups,obtainedatthelastfollowupvisit
ibu
dis
tr
ly on
se
withdrawal regarded as the point of reference for
painreduction.
Inthepatientsoperatedviathemidvastusapproach, the mean duration of post-operative pain, requiringanalgesicadministration,was3.8±0.7days,
andinthemidpatellarapproachgroup,itwas6.5±
0.9 days, representing a statistically significant
difference(p<0.0001).
Theresultsofcomparisonofthetwogroupsare
presented in Table 1 (knee joint range of motion,
muscle strength according to Lovett’s scale, functional performance evaluation by WOMAC scale,
kneejointpainintensityassessmentbymodifiedLatinen’sQuestionnaire,andkneejointfunctionalevaluation in Harris’s scale and in Merle D’Aubigne’s
scale,thelatterinPostel’smodification).
op
y is
for
pe
rso
na
lu
legliwościbólowychpo zabieguoperacyjnym(w oparciuo czaszaprzestaniapodawanialekówprzeciwbólowych)w obubadanychgrupach.
Stwierdzono, że w przypadku pacjentów, u którychzastosowanodostępoperacyjnymidvastusczas
utrzymywaniasiędolegliwościbólowychpo zabiegu
operacyjnym, a co za tym idzie podawanie środków
uśmierzającychból,wynosiłprzeciętnie 3,8± 0,7dnia,
zaś w grupie z zastosowanym dostępem przyrzepkowym 6,5± 0,9dnia.Jesttoróżnicaistotna statystycznie(p<0,0001).
Wynikiporównaniaw obugrupach:zakresruchów
w stawie,siłymięśniowejwgskaliLovetta,ocenywydolnościczynnościowejwgskaliWOMAC,ocenyintensywności dolegliwości bólowych stawów kolanowychw oparciuo skalęVASi zmodyfikowanykwestionariuszLaitinena,ocenyczynnościowejw oparciu
o skalęHarrisaorazskalęMerleD’Aubigne’a w modyfikacjiPostelaprzedstawionow Tabeli 1.
DiScUSSion
Kneejointarthroplastyfromamidvastusapproach
hasbeenpractisedatourHospitalsinceMarch2006.
Our observations revealed that patients after knee
jointendoprosthesoplastyhavenotsincethenrequired further intensive rehabilitation to regain normal
muscular strength, optimal knee joint motion range
Th
is c
DYSKUSJA
W naszymszpitalualloplastykastawukolanowego z dostępem midvastus stosowana jest od marca
2006roku.W trakcieprowadzeniabadańzauważyliśmy,żeod tegoczasupacjencipo endoprotezoplastycestawukolanowegoniewymagajądalszejintensywnejrehabilitacjiw celuprzywróceniaprawidłowejsiły
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.iwsp.,Dostępoperacyjnyaprzebiegusprawnianiapocałkowitejalloplastycestawukolanowego
139
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
andperformanceofthisorganoflocomotion,including locomotor performance, self-dependence and
self-service. The patients also did not report any
severepainprecludingeffectivefunctioning.
In the present study, the results regarding knee
joint motion range on the 10th day after operations
were closer to physiological levels in the patients of
Group I, with statistically significant differences between the groups in this respect. Post-operative pain
duration was also shorter in that group, by almost 3
daysonaverage,alsoattainingstatisticalsignificance.
Ourobservationshavebeenconfirmedbynumerousauthors.Bäthisetal.,havingexaminedpatients
after 3 and 6 weeks from operation, found those
followingamidvastusprocedurereportinglesspain,
bothatrestandonmovementvs.thepatientsaftera
midpatellarapproachprocedure.Thestrengthofthe
quadricepsmuscleofthighintheoperatedlimbwas
alsohigherinthe“midvastus”group,whiletherange
ofmotionwassimilarinbothgroups[9].White[10]
alsoobservedlesspainonthe8thpost-operativeday
inpatientsoperatedfromthemidvastusapproachvs.
thosefollowingamidpatellarprocedure.
Engh et al. were among the pioneers of the approachthroughthemedialvastusmuscle.Operative
fieldexposurewasnotinanywayimpeded.Simultaneously,theyfoundthatthepatientsinwhomthis
approach had been applied experienced much less
pain during the post-operative period, more easily
regainedthefullrangeofmotion,weresoonerable
toraisetheextendedlimband,eventually,lateralretinacularreleasewaslessoftennecessary,compared
with patients treated using the classical midpatellar
approach. The primary functional end-points were,
however,comparableinbothgroups[11].Betterstabilityofthefemoropatellarjoint(lessfrequentlateralrelease),morerapidreturnoflimbfunctionality,
andlesspainintheearlypost-operativeperiodhave
well been documented in the available literature
regarding knee joints operated using the approach
viathemedialvastusmuscle[12-19].
To date, research by many authors has mostly
focusedonshort-term(upto12months)analysisof
rehabilitation outcomes depending on the surgical
approach,withfewreportsdescribingthiscorrelation
over a 2- to 5-year follow-up period [20-23]. Our
observationsspannedtwoorthreeyears,thusrelating
the completeness of rehabilitation to the surgical
approach.Inevaluatingthefinaloutcomes,including
functional status, pain intensity, motion range and
musclestrength,wefoundnoclearadvantageofanyof
the surgical approaches over the other. Many authors
sharetheviewthatlong-termclinicalresultswiththese
twoapproachesarecomparable[11,17,20-23].
lu
rso
na
pe
for
y is
op
is c
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
mięśniowej i optymalnego zakresu ruchu w stawie
orazwydolnościnarząduruchu– główniesprawności
lokomocji,samodzielnościi samoobsługi.Pacjencitakżeniezgłaszalisilnychdolegliwościbólowych,które
uniemożliwiałybyimsprawnefunkcjonowanie.
Uzyskanewynikidotyczącezakresuruchustawu
kolanowegow 10dobiepo zabieguoperacyjnymsą
w przypadkupacjentówz grupy I bliższewartościom
fizjologicznym. Różnica wyników w obu grupach
jestistotna statystycznie.Równieżczastrwaniadolegliwości bólowych po zabiegu w tej grupie pacjentówjestprzeciętnieo blisko 3dnikrótszy,cotakże
stanowiróżnicęistotnąstatystycznie.
Obserwacje nasze znalazły potwierdzenie w badaniachlicznychautorów.Bäthisi wsp.badającpacjentóww 3i 6tygodnipo zabieguoperacyjnymstwierdzili, że pacjenci z zastosowanym dostępem operacyjnym typu midvastus zgłaszali mniejsze dolegliwości bólowe podczas spoczynku oraz podczas ruchuw porównaniuz pacjentami,u którychzastosowanodostępprzyrzepkowy.Równieżsiłamięśniowa
mięśnia czworogłowego uda kończyny operowanej
byławiększaw grupiez dostępemmidvastus.Zakres
ruchu w obu grupach badanych był podobny [9].
RównieżWhitepotwierdziłw swoichbadaniachwystępowaniemniejszychdolegliwościbólowychw okresiedo 6tygodniod operacjii wzrostsiłymięśniaczworogłowegoudaw 8dniupooperacyjnymu pacjentów
z zastosowanymdostępemmidvastusw porównaniu
z wynikami pacjentów, u których zastosowano dostępprzyrzepkowy[10].
Engh i wsp. byli jednymi z pionierów dostępu
przez mięsień obszerny przyśrodkowy. Ekspozycja
pola operacyjnego nie była utrudniona. Zauważyli
oni, że pacjenci, u których wykonano takie dojście
mieliznaczniemniejbóluw okresiepooperacyjnym,
łatwiejuzyskiwalipełnyzakresruchów,szybciejbyliw stanieunieśćwyprostowanąkończynęi rzadziej
zachodziłakoniecznośćuwalnianiatroczkówodstronybocznejw porównaniudo chorychleczonychprzy
pomocyklasycznegodostępuprzyrzepkowego.Końcowe wyniki czynnościowe były jednak porównywalnew obugrupach[11].Lepszastabilnośćstawu
rzepkowo-udowego(rzadszewykonywanieuwolnienia bocznego), szybszy powrót funkcji kończyny
i mniejszedolegliwościbólowewewczesnymokresiepo operacjizostałydobrzeudokumentowanew dostępnejliteraturzew stawachkolanowychoperowanychz dostępuprzezmięsieńobszernyprzyśrodkowy[12-19].
Dotychczasowe prace badawcze wielu autorów
skupiałysięna badaniuzależnościprzebieguprocesurehabilitacjiod zastosowanegodostępuoperacyjnegow perspektywiekrótkoterminowej(do 12mie-
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.etal.,SurgicalApproachandtheRehabilitationofPatientsafterTotalKneeArthroplasty
140
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
In our opinion, the midvastus approach demonstratesacertainadvantageoverotherapproachesto
the knee joint by inflicting minimal injury to the
quadriceps muscle of thigh in the course of the
arthroscopic procedure. Moreover, Kelly et al. performedaprospective,randomisedstudytocompare
the approach via the medial vastus muscle and the
midpatellarapproach.Themidvastusgroupdemonstratedmuchlessbloodlossduringtheoperationand
lateralretinacularreleasewasrarelynecessary[17].
Basarr et al. indicated another advantage of the
approachviadissectionofthemedialvastusmuscle.
Contrary to the classical anteromedial approach, it
preserves the descending artery of the knee [23],
whichisthekeyarterysupplyingthepatella.Injury
to this artery may be associated with serious consequences, such as aseptic patellar necrosis, stress
fractures or a mechanical instability of the patellar
componentintheimplant[24].Basarretal.,following anatomopathological examinations, recommend
medialcurvingofthecuttowardsthemedialvastus
muscle up to 15 mm above the upper pole of the
patella, with the curve angle not bigger than 50°.
Thissurgicalapproachallowsthesurgeontoomitthe
descendingarteryoftheknee[23].Cooperetal.also
remarkthatthisapproachpreservestheuppermedial
arteryoftheknee.Theyrecommendnotcuttingthe
muscle sharp at more than 4.5 cm because of the
possibilityofinjuringabranchofthefemoralnerve,
supplyingthemedialvastusmuscle.Theinjurymay
beavoidedbybluntdissection[18].
Whenaccesstothejointisgainedviathemedial
vastusmuscle,theremayberisksregardingthefunctionofthismuscle.Kellyetal.observedanabnormal
electromyogramafter6monthsfromoperationsin9
out of 22 patients. In 7 patients in whom blunt
muscledissectionwasperformedelectromyographic
function later returned to normal. In two other patients,EMGtracingsremainedabnormal,whichthe
authorsattributedtosharpdissectionofthemuscle.
However,ithadnoeffectonkneefunctioninanyof
theirpatients[25].
The only report presenting criticism of the approachbydissectionofthemedialvastusmusclewas
publishedbyKeatingetal.Theyfoundnosignificant
differencesbetweenthatapproachandthemidpatellar
approach,eitherwithregardtopost-operativeimprovements or to the frequency of lateral knee release.
However, they found haematomas in two cases and
had to perform redressment in one patient following
dissectionofthemedialvastusmuscle[26].
Accordingtosomeauthors,thisapproachdemonstratescertainlimitations.Exposureoftheoperative
fieldmaybeunsatisfactoryinrevisionprocedures,in
lu
rso
na
pe
for
y is
op
is c
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
sięcy).Jedynienielicznepracedotycząwwzależności w perspektywie 2-5 letniej [20-23]. Obserwacje
nasze dotyczą perspektywy 2-3 letniej, czyli wiążą
kompletnośćusprawnieniaw zależnościod zastosowanego dojścia operacyjnego. Analizując końcową
ocenęczynnościową,ocenęintensywnościbólu,zakres
ruchów i siłę mięśniową nie stwierdziliśmy przewagi
żadnegoz dostępówoperacyjnych.Istniejewśródautorów zgodność,żeodległewynikiklinicznesąporównywalne przy zastosowaniu obu wspomnianych
dostępów[11,17,20-23].
W naszejopiniidostępmidvastuswykazujeprzewagę nad innymi dostępami do stawu poprzez fakt
minimalnego uszkadzania mięśnia czworogłowego
udaw trakciealloplastyki.Ponad toKellyi wsp.przeprowadzili prospektywne, randomizowane badania,
w którychporównalidwiegrupypacjentów:pierwszą,
u którejzastosowanodojścieprzezmięsieńobszerny
przyśrodkowy i drugą z dostępem przyrzepkowym.
Stwierdzilioniznaczniemniejsząutratękrwiw okresie okołooperacyjnym i rzadziej zachodziła konieczność wykonania uwolnienia troczków bocznych
w pierwszejz grup[17].
Basarri wsp.zwróciliuwagęna jeszczejednązaletędostępuprzezrozwarstwieniemięśniaobszernegoprzyśrodkowego.W przeciwieństwiedo klasycznego dojścia przednio-przyśrodkowego pozwala on
na zachowanietętnicyzstępującejkolana [23].Tętnicatajestkluczowądlaunaczynieniarzepki.Jejuszkodzenie możewiązaćsięz poważnyminastępstwami
jak:aseptyczna martwicarzepki,złamaniastresowe
czy obluzowanie komponentu rzepkowego protezy
[24].Basarri wsp.na podstawiebadańanatomopatologicznych zalecają zakrzywienie cięcia w stronę
przyśrodkowąw kierunkumięśniaobszernegoprzyśrodkowegoniedalejniż 15 mmnad górnymbiegunemrzepkipod kątemnieprzekraczającym 50°w stosunku do płaszczyzny horyzontalnej. Takie dojście
operacyjnepozwalana ominięcietętnicyzstępującej
kolana [23].Cooperi wsp.zwrócilitakżeuwagę,że
dostęptenpozwalana zaoszczędzenietętnicygórnej
przyśrodkowejkolana.Zalecająoniunikanieprzecinaniamięśniana ostrona długośćwiększąniż 4,5 cm
zewzględuna możliwośćuszkodzeniagałęzinerwu
udowegozaopatrującychmięsieńobszernyprzyśrodkowy.Uszkodzeniategomożnauniknąćwykonując
rozwarstwienie„na tępo”[18].
W przypadku wykonania dojścia przez mięsień
obszerny przyśrodkowy pewną obawę budzić może
funkcjategomięśnia.Kellyi wsp.zaobserwowali,że
9spośród 22pacjentówmiałonieprawidłowyzapis
elektromiograficzny 6miesięcypo zabieguoperacyjnym.U 7,u którychrozwarstwieniemięśniawykonanebyłona tępo czynnośćelektromiograficzna po-
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.iwsp.,Dostępoperacyjnyaprzebiegusprawnianiapocałkowitejalloplastycestawukolanowego
141
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
patients after previous knee surgery or in obese
people[18,27].
conclUSion
se
on
Our observations are consistent with the literature,indicatingthattheadvantagesofthemidvastus
approach in the initial post-operative period (less
pain,quickerrehabilitationofthekneejoint)donot
influence the final outcome in any statistically significantmanneroveratwo-tothree-yearfollow-up
period.
lu
PiśMiennictWo/reFerenceS
ly -
WnioSeK
Spostrzeżenianaszesązgodnez prezentowanymi
w piśmiennictwiei wskazują,żekorzyściwynikającez dostępumidvastusw pierwszymokresiepooperacyjnym (mniejsze dolegliwości bólowe, szybsze
usprawnianiestawukolanowego)niewpływająw sposób istotny statystycznie na wynik końcowy w 2-3
letnimokresieobserwacji.
is c
op
y is
for
pe
rso
na
1. WiduchowskiJ,KuszD,PierzchałaA,WiduchowskiW.Alloplastykacałkowitastawukolanowego.WiadLek2004,57(3-4):
166-70.
2. Szczepański L. Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Standarty diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstszych
chorobachreumatycznych.Reumatologia2000;38:Suppl.87.
3. GóreckiA, KuśWM, Kowalski M.Wczesne wyniki alloplastyki kolana proteząAGC. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996;
61(3B):53.
4. D`AubigneMR,PostelM.Functionalresultsofhiparthroplastywithacrylicprosthesis.JBoneJointSurg1954;36A:451.
5. BellamyN.WOMACOsteoarthritisIndex.Auser'sguide.Rheumatology1996;55:40-9.
6. HarrisNH.Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty.Anendresultstudyusinganewmethodofresultevaluation.JBoneJointSurgAm1969;51:737-55.
7. AitkenRCB.MeasurementoffeelingsusingVisualAnalogueScale.ProcRoySocMed1969;62:989-93.
8. KolstadK,WigrenA.MarmorKneeArthroplasty.ClinicalResultsandComplicationsduringanObservationperiodofatleast
3Years.ActaOrtrhopScan1982;53:651-61.
9. BäthisH,PerlickL,BlumCh,LüringCh,PerlickC,GrifkaJ.Midvastusapproachintotalkneearthroplasty:arandomized,
double-blindedstudyonearlyrehabilitation.KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy2005;13:545-50.
10. WhiteRE.Clinicalcomparisonofthemidvastusandmedialparapatellarsurgicalapproaches.ClinOrthopRelatRes1999;
367:117-22.
11. EnghGA,ParksNL.Surgicaltechniqueofthemidvastusarthrotomy.ClinOrthopRelatRes1998;351:270-4.
12. MaestroA,SuarezMA,RodriguezL,GuerraC,MurciaA.Themidvastussurgicalapproachintotalkneearthroplasty.Int
Orthop2000;24:104-7.
13. MaruM,KumarV,AkraG,PortA.Acomparativestudyofthemidvastusandmedialparapatellarapproachesfortotalknee
arthroplastyintheearlypostoperativeperiod.JBoneJtSurg(Br)2008;Suppl.II:319.
14. Surez-SurezM.etal.Comparisonofthemidvastusandthemedialparapatellarapproachintotalkneearthroplasty.JBone
JoitSurg(Br)2004;Suppl.III:278.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
wróciła do stanu prawidłowego w dalszym okresie
obserwacji.U pozostałych 2zapispozostałnieprawidłowy, co autorzy wiązali z przecięciem mięśnia
„na ostro”.U żadnegoz badanychniemiałotowpływuna czynnośćkolana [25].
Jedyne doniesienie, w którym zaprezentowano
krytycznąopinięna tematdostępuprzezrozdzielenie
mięśnia obszernego przyśrodkowego opublikował
Keatingi wsp.Brakbyłoistotnychróżnicu pacjentówpo wykonaniutegodojściai dostępuprzyrzepkowego, zarówno pod względem usprawniania pooperacyjnego,jaki częstościwykonanychuwolnień
bocznych kolana. Stwierdzili oni natomiast krwiaki
w dwóchprzypadkachi w jednymkoniecznośćwykonania redresji po rozwarstwieniu mięśnia obszernegoprzyśrodkowego[26].
Wedługniektórychautorówdostęptenmapewne
ograniczenia. Ekspozycja pola operacyjnego może
być niewystarczająca przy zabiegach rewizyjnych,
po wcześniejszych zabiegach operacyjnych lub
u osóbotyłych[18,27].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.etal.,SurgicalApproachandtheRehabilitationofPatientsafterTotalKneeArthroplasty
142
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
dis
tr
ly -
Pracaniemiałażadnegofinansowegowsparcia
Thestudyhadnofinancialsupport
on
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
15. WalterF,HaynesMB,MarkelDC.Arandomizedprospectivestudyevaluatingtheeffectofpatellareversionontheearly
functionaloutcomesinprimarytotalkneearthroplasty.JArthroplasty2007;22:509-14.
16. KeblishPA.Alternatesurgicalapproachesinmobile-bearingtotalkneearthroplasty.Orthopedics2002;25(2Suppl):257-64.
17. KellyMJ,RumiMN,KothariM,ParentisMA,BaileyKJ,ParrishWM.PellegriniVDJr.Comparisonofthevastus-splitting
andmedianparapatellarapproachesforprimarytotalkneearthroplasty:aprospective,randomizedstudy.Surgicaltechnique.
JBoneJointSurgAm2007;Suppl2:80-92.
18. Cooper RE, Trinidad G, Buck WR. Midvastus approach in total knee arthroplasty: a description and a cadaveric study
determiningthedistanceofthepoplitealarteryfromthepatellarmarginoftheincision.JArthroplasty1999;14(4):505-8.
19. DaluryDF,JiranekWA.Acomparisonofthemidvastusandparamedianapproachesfortotalkneearthroplasty.JArthroplasty
1999;14(1):33-7.
20. HaasSB,ManittaMA,BurdickP.Minimallyinvasivetotalkneearthroplasty:theminimidvastusapproach.ClinOrthopRelat
Res2006;452:112-6.
21. LaskinRS.Reduced-incisiontotalkneereplacementthroughamini-midvastustechnique.JKneeSurg2006;19(1):52-7.
22. KarachaliosT,GiotikasD,RoidisN,PoultsidesL,BargiotasK,MalizosKN.Totalkneereplacementperformedwitheither
amini-midvastusorastandardapproach:aprospectiverandomisedclinicalandradiologicaltrial.JBoneJointSurgBr2008;
90(5):584-91.
23. BasarrK,ErdemliB,TuccarE,EsmerAF.Safezoneforthedescendinggeniculararteryinthemidvastusapproachtothe
knee.ClinOrthopRelatRes2006;451:96-100.
24. Brick GW, Scott RD. Blood supply to the patella: significance in total knee arthroplasty. JArthroplasty 1989; 4(Suppl):
S75–79.
25. KellyMJ,RumiMN,KothariM,ParentisMA,BaileyKJ,ParrishWM,PellegriniVD.Comparisonofthevastus-splittingand
medianparapatellarapproachesforprimarytotalkneearthroplasty:aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm
2006;88(4):715-20.
26. Keating EM, Faris PM, Meding JB, Ritter MA. Comparison of the midvastus muscle-splitting approach with the median
parapatellarapproachintotalkneearthroplasty.JArthroplasty1999;14(1):29-32.
27. HoltBT,EnghGA,ParksNL:Themidvastussurgicalapproachtototalkneearthroplasty[video,16min].AmericanAcademy
ofOrthopaedicSurgeons,Rosemont,IL,1995.
y is
op
is c
liczbasłów/Wordcount:4492
tabele/tables:1
Th
Adresdokorespondencji/Addressforcorrespondence
drn.med.BeataRechcińska-Roślak
Łódź, 91-002,ul.Drewnowska 75
Tel/fax: (42) 256-35-02,e-mail:[email protected]
ryciny/Figures:0
Piśmiennictwo/references:27
Otrzymano/Received
Zaakceptowano/Accepted
16.02.2010r.
20.04.2010r.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
for
pe
rso
na
lu
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
se
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Rechcińska-RoślakB.iwsp.,Dostępoperacyjnyaprzebiegusprawnianiapocałkowitejalloplastycestawukolanowego
143