Potwierdzenie otrzymania dokumentacji medycznej

Potwierdzenie otrzymania dokumentacji medycznej
Potwierdzam otrzymanie wyciągu /odpisu/kopii * dokumentacji medycznej
w dniu: ………………………………. .
*Niepotrzebne skreślić
………………………………………………..
………………………………………………
Podpis pracownika CM „Sanitas”
Podpis Wnioskodawcy

Podobne dokumenty