eH..T..P

1111111111
RPU/114755/2013 N
Data:2013-04-24
wojta,
zast~PC-y-wQ.·jta,sekretarza~.gmiIly,..ska~bnikagminYf-kierownika:iednostki
.
...
b.y-za~z~zaJ~ceJ~lCZ
0..1'"
Ionkao~ganuzaFz~zaJ~cego
oIl
.
organlzacYJUeJ-gmlny,-oso
gminn~.osob~prawn~oraz.osobywydaJ~c~j
w9jta
decyzjeadministracyjne w imieniu
[IT
....It
..... ..04.
~ ~
'1/) /1 h
C'~,t..
~.~~"
(rnit~jscowosc) I.f
,I "_'
... ...... ...... .
~
"
(dnia)
UWAGA:
1. Osoba skladaj<\.ca oswiadczenie obowi<\.zanajest do zgodnego z prawd~ starannego i zupelnego wypelnlenia
katdej z rubryk.
2. Jezeli poszczeg61ne rubrykl nie znajdlU<\. w konkretnyrn przypadku zastosowania. naleZy wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladaj<\.ca oswiadczenie obowi~zanajest okreslic przynaleznosc poszczeg6lnych skladnik6w
maj~tkowych. dochod6w i zobowi1tzall do maj<\.tku odr~bnego i maj<\.tku obj~tego malzensk<\. wsp61noscict
maj1ttkow~.
4. Oswiadczenie majl1tkowe dotyczy majqtku w kraju i za graniq.
5. Oswiadczenie maj<ltkowe obejmuje r6wniez wierzytelnoSci pieni~zne.
6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informaeje jawne. w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz<\ce adresu
zamleszkania skladaj'icego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
CZF;SC A
... pod'
:'-~) '''jOL.~J'.J
.Ja. lllzeJ
plsany ()
a , ...... 111\1r'H1
, .......... ,., ,",::L\,.j,tK'lC~'H)A~)'(:A
, .. , .. , ... ,..................................
, . . . . . . . .............
(imiona i nazwlsko oraz nazwisko fOdowe)
urodzony(a) ..
~
•
~
..........
~
:1..? ... ~!-1! ~D~~ ~ ... :l ~.?J. :'!:........... w ..... ~J: ~.~~:(;'f~.Q.~\~.'. ~ ................ . ........................................................................... " ......... t ......... I
~
...................................... *
••••••
\) (.2..11". i) (sfvlt I" f H
CHOC; l'L,~ ;1:'
j i \/....
':" rfl;t •••
NJt..............
,~)O,:r1U ~ N
....................................................................
v. ......
. ........ . (miejsce zatrudnienia. stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si~ z przepisami ustav..'Y z dnia 21 sierpnia 1997 r,
0
ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci
gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679. z 1998 r. Nr 113,
715 i
Nr 162, pOZ. 1126. z 1999 r. Nr 49. pOZ. 483. z 2000 r. NI' 26. pOZ. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr
214. poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz<ldzie gminnym (Dz. U. z 2001 1'. Nr 142. poz.
1591 oraz z 20021'. Nr 23, paz. 220, Nr 62. pOZ. 558. Nr 113. poz. 984, Nr 153. poz. 1271 i Nr 214. poz.
1806). zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam. ze posiadam wchodz<lce w sldad malzenskiej wsp61nosci
maj'itkowej lub stanowi<lce m6j maj<ltek odr~bny:
I. Zasohy pieni~ine:"
-
! '";;.
!
o. ,I
I
i)"
, dk'1 plem~zne
. .. zgromad
'wa
]UCle
']
I..j Q 1a.. I': ......."'
r ! : ......................
Iv
sro
zone w
po Sk'IeJ......................'
.
. ~e. H.. .T. .P:.'.....: ... 4~. . ~.~.1 ... ?~ ~ .................... ,............................................ 1:\
"(~
i'.-I
,
.plem~Zne
. . . zgromadzone w walucle
.
. .............·
\ J I " n .... i "'1 1"1
srodkl
obceJ:
1••• ;.••••• .t:".'v. 2 . .'.. ,!./.: .; .. , ........... . I
~.~~.~~
•• ~
•••
~ . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . ~.~
. . . ~ . . . . . . . ~ • • ~,.~ . . . . . . ···········~··"'·.~ . . . f
-
....,..'
. . . . . . ·" . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ ........ ~ .... ~ •••
~ ~
-
, -;:
.. ! !1.~:: f~.(\i.
.
, t OSCIOWe
,.
.
I\J I ...
papwry
war
......................... ; .... .
... ,.................................. . .................. .. '" .: ............................... na kv/ottt: .......................................... .. II.
.
h'
t1L4/)
GCY)
·
.,1··({>·)-,1.·}/I';,
I . Dom 0 powlerzc
m: ........
~......... m 2,0 war t"
OSCI: ..
.. ........ tytu1
prawny
..
1....... '<' .. ,· ..
If}.
0
ar t 0 s'c"1....
II
. :h;.f<.~:;. ..J:;;L
2 . Ml'e'5Zka I'll'e 0 pow'lerzchnl"
.
, .....
:.J...... m2 ,w
..... tYtl Ii Prawny............
. .,t,/ .~
3. Gospodarstwo roIne: rodzaj gospodarstwa: ,t-~ .PR:--.1.0.~~!1M .. , powierzchnia: ................ . o wartosci: ....................................... rodzaj zabudowy: .................................... . tytul pra\vny: ............ ,.................................. ............................................... . Z tego tytulu osiqgn'l.!em(tt1am) w roku ubieglym przychod j dochod w wysokosci: ............ ,
•
'O'-:Af··· ,;
4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: .............f'I.i.!::.... ~'.(:'.~:;. ;";. ~~.!.;............................. '" .. o wartosci: ................................. ,................................................................. tytul prawny: ..................................................................................... , , ....... . '7'.;·
III.
Posjadam udzialy w sp6lkach handlowych nalezy podac liczbt( i emitenta udzialow: ......... , ., .. ,........................................ f':l. t.~. . . . . .
..
i.
0'. ~ f!.!yi.. ,........................ ,.............. . udzialy Ie slanowi'l pakiet wi~kszy niz 10% udzialow w spoke: ,........................... " .... ,., .. . Z tego tytutu osiqgnq,lem(yfam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: .............................. . IV. Posiadam akc;je w spolkach handlowych naleZy podac liczb~ i emitenta akcji: ...................... . •
. ........ , .................. ,........... (~~.I~..... .t:q~ ~ .I~
ak~je
J).0 .(0............................................... . te stanowi'l pakiet wi~kszy niz 10% akcjl w spolce: .............................................. . Z tego tytulu
osiqgn'llem(~lam)
w rokll ubieglyrn dochod w Vvysokosci: .............................. . V.
Nabylem(am) (nabylmoj malzonek, z wyl'lczeniem mienia przynaleznego dojego maj'ltku
odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej, jednostek samorz'ldu
terytorialnego, ich zwi<tzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast~puj'lce mienie, ktore
podlcgalo zbyciu w drodze przetargu ~ nalezy poda6 opis mienia i dat~ nabycla, od kogo: ........ . ................................ ,., .....N) :.:; ..... ,J).O.\Y..C~¥: .............. ,.......................... ,... .. 2
,
VI.
1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczll[2] (naleiy podac formt( prawna i przedmiot dzialalnosci): ........ . c
. .... ... .................................. ..... .~~! .~ ..... X}.q! ~ y'~\~........ ..................................... . osobiscie .................................................................................................... . wsp61nie z innymi osobami ...................................................................... . .... . Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym przych6d i dochod w wysokosct ................. . 2. Zarzlldzam dzialalnoscill gospodarczlllub jestenl przedstawicielem, peinomocnikicm takiej
dzialalnosci (nalezy poda6 form~ prawnq i przcdmiot dzialalnosci): osobiscie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... •
.... ................................................ ..t-{ \::; .... ~9.T.t.C.~·~ ................................. . -
wsp61nie z innymi osobami ............................................................................ . Z tego tytuhl
osji:.1gn<\lem(~lam) w
roku ubieglym doch6d w wysokosd: ............................ .. VII.
1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp6Iki): ................ t~ JS.. .
jestern czlonkiem zarzlldu (od kiedy): .................................................................. .. -
Jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............. , .................................... , .... '" •
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) ................................................... . . Z tego tytulu ostaEnllfem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ., ... ,.................... , . l'
l'
2. \N
~
spo' ld Zle
nlaCl.
IE ,
................................................tJ
1 ..••
1)07 I ...........
C1,~
_............. , .,
.•~. . . • .\.1.
jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ................ ,......... , ....................................... . ••••••
~
.~.~.~
........ , ••••
~
.............
~.~
••••
jestem czlonkiem rady nadzorczei
.-- jestem czlonkiem komisji
3
]
rewizyjn~j
'"'.~.~,
.......................
~
........... ,
~
•• , • • • • •
~
.~
• • • • • • • • • , • • • • '1 (od kiedy): .................................................... " .. " (od kiedy): ............................................. , .. . Z tego tytutu oSjqgn1ttem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ............. _........... . 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczll: ....... N!g ... \.!~!~y..;.:~.< .................. .
3
•
jestem czionkiem zarzl:\:.du (od kiedy): ................................................................ ., .. jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): . , ............ , .. ,.," ................. , .... ' ............ . jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................... . Z tego tytulu
osiqgnqiem(~lam)
w roku ubieglym doch6d w wysokoSci: ............................ . VIII. [nne dochody oSiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~6, z
podaniem kwot uzyskiwanych z kaZdego tytulu: .......................................................... .
,
' ¥ Tc)"') 1r\!!J.}';:·n·JI2IJ\·1~ - fJ(),:ui)i)'
'
.,.,
,
IJ..(jl(f.;"K91)t::;-Jj'::
',J,.'j
./i'~"'+"
,1.;'-:.;' 'tD~.~
'·1
...
!~
1. ......................................,. ......... ,................ 1
. . . . . . . . . . . YNfl •• _ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J......
. ... . IX. Skladnild mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10000 zlotych
(w przypadku pojazd6w
mechaniczn~ch nalezy podac mark~, model i rok produkcji): ....... :,..............: ........................... ..
l-H7Nr'lA(,',1ft
1·..·")iJ c..
- :lr..Oi~.n t",;\1
••.c:.·li!\<t.o;'!if}\
."......< .-i'••", k ..OSOiA,)!J/
,'., .. !....... :>'t..........
1,1 ••• , .'..-lV••
:~ .'J, . . . . . . . . . . . ~ . . . >'. .......... 1 L ...................... . >'. . . .
x. Zobowi'l.zania picni~zne 0 wartosci pmvyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i
pOZyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi'l.zku zJakim zdarzeniem,
W
jakiej wysokosci): ............................................................................................: .. , ..
v i'H\ ;,lJli'J-P
\L\r-i]·J~
~'t • • •lv'~'r~0
j·!H O'/(\e:::.
.•..,.f.....".
r.'....'Ht>O:-£'lN
. .I.... '... Y:o<r •• :T••••••••••
', ••• __, • • • • • • • (YLt:,;2.VC(i~i'd~
• • • • • • • • ..... • • • • • • • • • • • ••
•• }J...
• ........•
f\ . . . • . • • . .•. )tl~
.. :o.t
n
H..~J:f9Q £!l;C.I...
Lf;.~.fJ, .. C.!:ff ................................................................ ,....... '" . j~O. :!;lJfh:.Q.... p.. .?(~A If.....~ ?:? /l6. ~... ():tf. ........................... ................... ,..... . .w.
:.:>•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.....••
4, ............................................................................................................... . Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksll karnego za
podanie niept'awdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
:\ '\
tf/JAI
. .. .. .. ~ .7\ v.1i!ttAJ.
(miejscowosc. data)
.. ....... . (podpis)
[1] Niewlasciwe sl<rcslit. [2J Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresle produkeji roslinnej i
zakresie gospodarstwa rodzirmego. [3J Nie dOtyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych. 4
zwierz~cej.
w formic i