Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 3 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
Nazwa i siedziba Wykonawcy lub Wykonawców*
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
NIP...............................................................
REGON ..................................................
Wykonawcy/*Pełnomocnika
Nr konta ..........................................................................................................................................
Bank ...............................................................................................................................................
Wykonawcy / *Pełnomocnika
Tel.................................................................,
Faks. .........................................................
Wykonawcy/*Pełnomocnika
e-mail: .........................................................................................…………………………………..
Wykonawcy / *Pełnomocnika
Odpowiadając na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
nr SM-WLG-2131-7/16 na: „Dostawę mobilnego systemu kontrolno-pomiarowego stanu
środowiska w skład którego wchodzi 5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon)
wraz z zabudową i specjalistycznym wyposażeniem”- zgłaszamy udział naszej firmy
i oferujemy:
 5 pojazdów wraz z zabudową i specjalistycznym wyposażeniem (w tym 3 pojazdy
oznakowane jako radiowóz oraz 2 pojazdy nieoznakowane):
Marka ……………………………………………
Typ……………………………………………….
Model…………………………………………….
Nazwa handlowa pojazdu ………………………………………………………..

wytwornicę dymu ……………………………………………………………
(producent, model, typ)
___________________________
* w przypadku złożenia oferty wspólnej
Cena jednostkowa pojazdu oznakowanego jako radiowóz wraz z zabudową
specjalistycznym
wyposażeniem
wynosi
netto
i
………………………zł
(słownie…………………………………………………………………….) + ……% podatku VAT
w kwocie………………. zł (słownie …………………………………………………), co daje cenę
brutto …………………….zł (słownie ……………………………………………………………………)
Cena jednostkowa pojazdu nieoznakowanego wraz z zabudową i specjalistycznym
wyposażeniem wynosi netto ……………..zł (słownie…………………………………………………)
+
……%
podatku
VAT
w
kwocie……………………………………zł
(słownie …………………………………………………), co daje cenę brutto …………………….zł
(słownie ……………………………………………………………………)
Cena
jednostkowa
wytwornicy
dymu
wynosi
netto
…………………zł
(słownie…………………………………………………………………….) + ……% podatku VAT
w kwocie………………. zł (słownie …………………………………………………), co daje cenę
brutto …………………….zł (słownie ……………………………………………………………………)
Łączna wartość przedmiotu zamówienia za 5 pojazdów wraz z zabudową
i
specjalistycznym wyposażeniem oraz za wytwornicę dymu wynosi netto ……………………zł
(słownie…………………………………………………………………….) + ……% podatku VAT
w kwocie………………. zł (słownie …………………………………………………), co daje cenę
brutto …………………….zł (słownie ……………………………………………………………………)
1. W cenie oferty uwzględniono wszystkie wymagania Zamawiającego określone w SIWZ
oraz wszystkie koszty niezbędne do rzetelnego zrealizowania całości przedmiotu
zamówienia w tym:
 przeszkolenie z obsługi urządzeń wchodzących w skład mobilnego systemu
kontrolno - pomiarowego środowiska i ich kalibracji 5 osób wyznaczonych przez
Zamawiającego.
 zapewnienie pełnego oprogramowania i wymaganych licencji (subskrypcji) do
wspomnianych wyżej urządzeń zapewniających okres funkcjonalności wynoszący
min. 24 miesiące od daty podpisania końcowego protokołu odbioru.
Przeszkolenie 5 osób odbędzie się w siedzibie Zamawiającego przy ul. Sołtyka 8/10
w Warszawie w uzgodnionym terminie i nastąpi przed podpisaniem częściowego protokołu
odbiorem przedmiotu zamówienia.
2. Udzielimy następujących okresów gwarancji:
3.

na pojazd i jego zabudowę nie krócej niż 24 miesiące bez limitu kilometrów;

na powłokę lakierniczą pojazdu nie krócej niż 36 miesięcy bez limitu kilometrów;

na sprzęt pomiarowo-badawczy nie krócej niż 24 miesiące;

na sprzęt informatyczno-łącznościowy nie krócej niż 36 miesiące;

na wytwornicę dymu nie krócej niż 24 miesiące.
Zrealizujemy przedmiot zamówienia w terminie do 135 dni kalendarzowych od dnia
zawarcia umowy.
4.
Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni.
5.
Przyjmujemy warunki płatności określone we wzorze umowy.
6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
oraz
wzorem umowy i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.
7.
W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu
i terminie wskazanym przez Zamawiającego
8.
Niniejszym oświadczamy, że w realizacji przedmiotu zamówienia
**będą / **nie będą uczestniczyć podwykonawcy **niepotrzebne skreślić !!!
Przy pomocy podwykonawcy wykonamy ……………………………………………..
Ofertę składamy na ............... ponumerowanych stronach.
Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącego integralną część oferty są: ……………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…........................................
(miejscowość, data)
…...................................................................
(podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych)
przedstawiciela(-li) firmy Wykonawcy)
Załącznik nr 3A do SIWZ
Nr sprawy: SM-WLG-2131-7/16
(pieczęć Wykonawcy
*Pełnomocnika)
Oferta techniczna
na dostawę mobilnego systemu kontrolno-pomiarowego stanu środowiska
w skład którego wchodzi 5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon)
wraz z zabudową i specjalistycznym wyposażeniem
Oferowane pojazdy spełniają poniższe warunki techniczne:
Wymagane minimalne parametry techniczne
pojazdu
Oferowane parametry techniczne pojazdu
Samochód
Samochód specjalny
przewozu 4 osób
przystosowany
do
Rok produkcji:
2016
Silnik:
 wysokoprężny
 spełniający wymagania normy minimum EURO 5
o mocy minimum 125 KM
 emisja CO2 nie więcej niż – 250 g/km w cyklu
miejskim
Zbiornik paliwa:
Pojemność zbiornika nie mniej niż – 80 litrów
Napęd:
 napęd kół przednich lub tylnych, skrzynia biegów
manualna minimum 5 stopniowa + bieg
wsteczny,
 wzmocnione fabrycznie tylne zawieszenie
pojazdu.
Wymiary zewnętrzne pojazdu:
 długość pojazdu nie mniej niż – 5 900 mm;
 szerokość pojazdu nie mniej niż – 2 050 mm (bez
lusterek);
 wysokość pojazdu nie mniej niż – 2 400 mm;
 rozstaw osi nie mniej niż – 3 700 mm;
 średnica zawracania nie więcej niż – 16 m;
marka………………………. typ
…………………….
model ……….………..……..
Przystosowany do przewozu ……… osób
Rok produkcji
……………………………..………...
Zabudowa pojazdu zgodna z opisem zawartym w
załączniku nr 1 do SIWZ Przestrzeń wewnętrzna
pojazdu po wykonaniu zabudowy musi być
podzielona na trzy części (strefy):
 kierowcy;
 biurową – nie mniej niż 2/3 części zabudowanej
– przestrzeni ładunkowej pojazdu;
 techniczną – nie więcej niż 1/3 części
zabudowanej – przestrzeni ładunkowej pojazdu;
Wymiary wewnętrzne pojazdu:
 wysokość przestrzeni biurowej i technicznej (po
zabudowie) nie mniej niż – 1850 mm;
 szerokość przestrzeni ładunkowej między
nadkolami nie mniej niż – 1350 mm;
 szerokość otworu załadunku nie mniej niż – 1560
mm;
 szerokość przestrzeni ładunkowej nie mniej niż –
1765 mm;
Wyposażenie wpływające na bezpieczeństwo:
 poduszki powietrzne – minimum 2 sztuki
 układ ABS;
 układ ESP;
 regulacja kolumny kierowniczej w minimum 2
płaszczyznach;
 regulacja fotela kierowcy: przód-tył, góra-dół,
pochylenie oparcia, regulacja odcinka
lędźwiowego, regulowany zagłówek,
podłokietnik
 podwójna kanapa dla pasażerów z regulacją
zagłówków,
 zestaw głośnomówiący – możliwość realizacji
przez system Bluetooth;
 czujniki parkowania przód i tył;
 kamera cofania,
 koła o średnicy minimum 16”
 pełne koło zapasowe,
 komplet kół zimowych,
 czujnik wysunięcia masztu automatycznego
(wysunięty – schowany),
 metalowa osłona dołu silnika,
 nadkola,
 apteczka
 trójkąt ostrzegawczy
 zestaw podręcznych narzędzi fabrycznych
dedykowanych do pojazdu,
 jedna gaśnica o masie środka gaśniczego min.
3 kg., posiadająca odpowiedni certyfikat
CNBOP, przeznaczone do gaszenia sprzętu pod
napięciem do 1 KV.
Wyposażenie wpływające na komfort:
 centralny zamek,
 elektrycznie regulowane szyby przód,
 elektrycznie regulowane i podgrzewane
lusterka,
 radioodtwarzacz,
 tapicerka tkaninowa w kolorze ciemnym,
 klimatyzacja,
 system ogrzewania postojowego z możliwością
programowania.
 komplet dywaników gumowych,
Wyposażenie elektryczne:
 akumulator o pojemności minimum 180 Ah
 alternator o natężeniu prądu min. 180 A
Oznakowanie i kolor lakieru pojazdów spełniające
wymogi rozporządzenia Ministra Transportu,
Budownictwa Gospodarki Morskiej z dnia
27.04.2012 r. (Dz. U. 2012 poz. 525)
Oferowane elementy sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej (dotyczy tylko 3 pojazdów
oznakowanych jako radiowóz):
Element
Model
Producent
Organ
Numer
wydający/
dokumentu
data
homologacyjnego
wydania
Moduły świetlne
LED
Wzmacniacz
sygnałowy
(min. 100 W)
WYPOSAŻENIE SPECJALISTYCZNE KAŻDEGO Z POJAZDÓW
(SZCZEGÓŁOWY OPIS WRAZ Z MINIMALNYMI WYMAGANIAMI
TECHNICZNYMI ZAWARTY W ZAŁĄCZNIKU NR 1 DO SIWZ):
OFEROWANE
URZĄDZENIE
PRODUCENTA, MODEL, TYP):
(NAZWA
OFEROWANE
URZĄDZENIE
PRODUCENTA, MODEL, TYP):
(NAZWA
A. Ogrzewanie i wentylacja działająca niezależne
od pracy silnika zapewniające komfortowe warunki
pracy w części biurowej.
B. Instalacja elektryczna składającą się z
agregatu prądotwórczego w tylnej części
samochodu. Agregat prądotwórczy z
automatycznym rozruchem o mocy ciągłej 3 kW
zasilany olejem napędowym ze zbiornika pojazdu
- zużycie paliwa maks. 0,7l/h. Poziom hałasu nie
przekraczający 84 dB.
C. Urządzenia pomiarowo-badawcze
Zestaw monitora pyłu zawieszonego w powietrzu
wraz z walizkowym zestawem do pomiarów
środowiskowych – 1 szt.
Przenośny detektor wielogazowy - 2 szt., z funkcją
odczytu 4 gazów: siarkowodór (H2S), tlenek azotu
(NO), tlenek węgla (CO), lotne związki organiczne
(PID), w tym ładowarki - 2 szt.
Pełny zestaw do analizy wody z walizką – 1 szt.
Analizator zanieczyszczenia wody –
Spectrofotometr wykonany w technologii RFID
w zestawie z Mineralizatorem, testami, pipetą i
czerpakiem – wykorzystywane do pomiaru azotu
amonowego (będącego indykatorem obecności
ścieków bytowych) oraz ChZT (chemicznego
zapotrzebowania na tlen, które jest indykatorem
obecności ścieków bytowych i przemysłowych).
Analizator zanieczyszczenia wody - 1 szt.
Przenośny miernik wieloparametrowy
Lornetka - 1 szt. Przeznaczona do dziennych i
nocnych obserwacji
Kamera szybkoobrotowa kolorowa zewnętrzna z
oświetleniem IR, z rejestratorem i manipulatorem,
sterowana z części biurowej
(z możliwością obserwacji w nocy) – 1 szt.
Mobilny monitoring – przenośna kamera
bezprzewodowa – 1 szt.
D. Sprzęt informatyczno-łącznościowy:
OFEROWANE
URZĄDZENIE
PRODUCENTA, MODEL, TYP):
(NAZWA
Komputer typu ALL in ONE
…………………………………………………….
Procesor w dniu …………….., osiągną wyniku
…………. punktów w teście Passmark CPU
dostępnym
na
stronie
http://www.cpubenchmark.net/cpu_list.php.
Dysk twardy w dniu ……………… osiągną wynik
……………….. punktów w teście którego wyniki
znajdują
się
na
stronie
http://www.harddrivebenchmark.net/hdd_list.php.
Karta graficzna w dniu ……………… osiągnęła
wynik ……………. punktów w teście PassMark
Performance Test G3D Rating, którego wynik
znajduje
się
na
stronie:
http://www.videocardbenchmark.net/gpu_list.php
Link do strony internetowej umożliwiającej dostęp
do najnowszych sterowników i uaktualnień dla
komputera typu All-in-One:
……………………………………………………..
Monitor do rejestratora – 2 szt.
Moduły sieciowe – liczba modułów uzależniona od
zaoferowanego rozwiązania funkcjonalności.
Moduł pamięci masowej - Network Attached
Storage (NAS) – 1 szt.
Urządzenie wielofunkcyjne zawierające min. 2
oryginalne tonery (wkłady) drukujące – 1 szt.
System łączności
WYTWORNICA DYMU
WCHODZI W SKŁAD WYPOSAŻENIA TYLKO JEDNEGO POJAZDU
(SZCZEGÓŁOWY OPIS WRAZ Z MINIMALNYMI WYMAGANIAMI
TECHNICZNYMI ZAWARTY W ZAŁĄCZNIKU NR 1 DO SIWZ):
OFEROWANE URZĄDZENIE
(NAZWA PRODUCENTA, MODEL, TYP):
Wytwornica dymu przystosowana do montażu i
demontażu w części technicznej dowolnego
pojazdu objętego przedmiotem niniejszego
zamówienia – 1 szt.
Oświadczamy, iż wszystkie zaoferowane wyżej urządzenia posiadają znak zgodności
CE, są nowe, pozbawione wad fizycznych i prawnych oraz są skalibrowane do
warunków atmosferycznych obowiązujących na terenie m.st. Warszawy (zestaw
monitora pyłu zawieszonego), a także skalibrowane do właściwych parametrów
gazowych (przenośny selektor wielogazowy). Ponadto do wspomnianych urządzeń
zapewnimy w cenie oferty pełne oprogramowanie, wymagane licencje (subskrypcje)
zapewniające okres funkcjonalności wynoszący min. 24 miesiące od daty podpisania
końcowego protokołu odbioru oraz przeszkolimy z ich obsługi i kalibracji 5 osób
wyznaczonych przez Zamawiającego. Szkolenie
odbędzie się w siedzibie
Zamawiającego przy ul. Sołtyka 8/10 w Warszawie w uzgodnionym terminie i nastąpi
przed podpisaniem częściowego protokołu odbiorem przedmiotu zamówienia.
…………………………., dnia …………………
(miejscowość, data)
….……….…………………………………
podpis osoby(osób) uprawnionej(-ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Nr sprawy: SM-WLG-2131-7/16
Załącznik nr 4 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Ja / my niżej podpisany(-i)
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
składając ofertę w postępowaniu, którego przedmiotem jest: „Dostawa mobilnego
systemu kontrolno-pomiarowego stanu środowiska w skład którego wchodzi
5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon) wraz z zabudową i specjalistycznym
wyposażeniem”, oświadczam(-y), iż spełniamy warunki udziału w postępowaniu,
o których mowa w art. 22 ust. 1 punkt 1 – 4 ustawy Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164), dotyczące:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności,
jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia;
4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
________________________, dnia ____________
_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(-ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Nr sprawy: SM-WLG-2131-7/16
Załącznik nr 5 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Ja / my niżej podpisany(-i)
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
składając ofertę w postępowaniu, którego przedmiotem jest: „Dostawa mobilnego
systemu
kontrolno-pomiarowego
stanu
środowiska
w
skład
którego
wchodzi
5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon) wraz z zabudową i specjalistycznym
wyposażeniem”, oświadczam(-y), iż brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy
z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r.,
poz. 2164).
________________________, dnia ____________
_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(-ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Nr sprawy: SM-WLG-2131-7/16
Załącznik nr 6 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy)
INFORMACJA
o przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego
2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z
późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp
Ja / my niżej podpisany(-i)
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
.
składając ofertę w postępowaniu, którego przedmiotem jest: „Dostawa mobilnego
systemu kontrolno-pomiarowego stanu środowiska w skład którego wchodzi
5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon) wraz z zabudową
i specjalistycznym wyposażeniem”, oświadczam(-y), że:
1. *Wykonawca należy do grupy kapitałowej, w związku z czym przedkładam
listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p. Nazwa podmiotu
Adres podmiotu
2. *Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej.
* niepotrzebne skreślić
UWAGA! Wykonawca, który nie należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z
dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331
z późn. zm.), powinien skreślić treść pkt. 1 i nie wypełniać tabeli.
………………………………., dnia …………………..
….……….……………………………
podpis osoby(osób) uprawnionej(-ych)
do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 7 do SIWZ
Nr sprawy: SM-WLG-2131 - 7/16
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, że reprezentowana przeze mnie firma wykonała w ciągu ostatnich 3 lat następujące dostawy:
Data rozpoczęcia
Nazwa podmiotu trzeciego**
Lp.
Przedmiot dostawy / zakres dostawy*
i zakończenia dostawy,
Odbiorca zamówienia
(wypełnić tylko w przypadku powołania się na wiedzę
gdzie
(Umowy)
i doświadczenie podmiotu trzeciego)
1 dostawa = 1 umowa
1
2
3
4
5
Uwaga:
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane należycie.
* Zakres dostaw należy określić w rozbiciu ilościowym w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w SIWZ
** W przypadku gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku udziału w postępowaniu odwoła się do wiedzy i doświadczenia podmiotu trzeciego, należy wypełnić dodatkowo kolumnę nr 5 i złożyć pisemne
oświadczenie tego podmiotu zawierające określone zobowiązanie (np. faktyczne podwykonawstwo, konsultacje czy doradztwo).
…………………………………………… 2016 r.
(miejscowość data)
….….………………………………………………
(podpis i pieczątka imienna uprawnionego (-ych
przedstawiciela(-li) firmy Wykonawcy)
Nr sprawy: SM-WLG-2131-7/16
Załącznik nr 9 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy)
*Pełnomocnika)
INFORMACJA
CZY WYBÓR OFERTY BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA U ZAMAWIAJĄCEGO OBOWIĄZKU PODATKOWEGO
ZGODNIE Z ART. 17 UST. 1 PKT 7 USTAWY Z DNIA 11 MARCA 2004 R. O PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG
1. Składając ofertę w postępowaniu którego przedmiotem jest: „Dostawa mobilnego systemu kontrolno-pomiarowego stanu
środowiska w skład którego wchodzi 5 samochodów w wersji VAN N1 (L3H2 – Furgon) wraz z zabudową i specjalistycznym
wyposażeniem”, oświadczam(-y) że wybór oferty będzie */ nie będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku
podatkowego zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. nr
177, poz. 1054 ze zmianami).
2. **Wykaz elementów/sprzętu mobilnego systemu kontrolno-pomiarowego stanu środowiska:
___________________________
UWAGA:
* niepotrzebne skreślić
* * wykaz należy wypełnić gdy którykolwiek z elementów sprzętu mobilnego systemu kontrolno-pomiarowego stanu środowiska zgodnie z oświadczeniem
Wykonawcy pkt 1 prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 11 marca
2004 r. o podatku od towarów i usług
**
L.p.
Wyszczególnienie:
Oferowany typ
/model /
producent
Cena
jednostkowa
bez podatku
VAT
Ilość
(szt.)
Wartość
bez
podatku
VAT
Stawka
VAT
„Odwrotne
obciążenie”
należy
wpisać
TAK / NIE
Wartość
z podatkiem VAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
W kolumnie 8 należy wpisać TAK w przypadku sprzętu objętego odwrotnym obciążeniem zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt. 7 ustawy z dnia 11 marca
2004 r. o podatku od towarów i usług (tj. Dz. U. z 2011 r. nr 177, poz. 1054 ze zmianami).
.....................................................
(miejscowość, data)
......................................................................
(podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych)
przedstawiciela(-li) firmy Wykonawcy