Załącznik 2 C Zadanie 3 Płyny infuzyjne i żywienie pozajelitowe

Załącznik 2 C
Zadanie 3 Płyny infuzyjne i żywienie pozajelitowe
FORMULARZ
CENOWY
Lp. Nazwa międzynarodowa
Ilość
opakow
Nazwa handlowa Producent Jm ań
VAT
1 Glukoza
Postać
roztwór do inf.
2 Woda do irygacji
Dawka
Opakowanie
butelka stojąca z
dwoma portami
500 ml
20% a
butelka
zakręcana a
1000 ml
250
op
1700
op
240
op
230
but. 50 ml.
op
5
10 fiol. a 20 ml
op
15
10 fiolek po 10
ml.
op
30
butelka szkl.a
100 ml
op
120
butelka stojąca z
dwoma portami
a
100 ml
butelka stojąca z
dwoma portami
a
250 ml
3 Woda do wstrzykiwań
4 Woda do wstrzykiwań
5 10 % emulsja tłuszczowa oleju rybiego
emulsja do inf.
Roztwór glicerofosforanu sodu, do
6 żywienia pozajelitowego
op
roztwór
Jałowy koncentrat pierwiastków
śladowych do dodawania do
worków do żywienia pozajelitowego
dla noworodków i wcześniaków, bez konc. do sporz.
roztw. do inf.
7 zawartości żelaza
20% emulsja tłuszczowa do
żywienia pozajelitowego,
zawierająca olej sojowy, olej z
8 oliwek, olej rybi oraz tłuszcze z MCT emulsja do inf.
Razem
1 ml zaw.:
1 mmol P, 2
mmol Na
Cena j.
netto
Wartość netto
Cena j.
brutto
…………………………………………..
……………………………………………….
miejscowość i data
podpis i pieczątka
upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
Wartość brutto
Uwagi