Wydruk deklaracji

DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UNIQA
Karencje (ograniczenie odpowiedzialności) :
- śmierć ubezpieczonego, rodziców/teściów, dziecka - 6 m-cy, poważne zachorowania ubezpieczonego - 6 m-cy, poważne
zachorowania dziecka - 6 m-cy; pobyt w szpitalu ubezpieczonego - 3 m-ce; operacje chirurgiczne - 6 m-cy; brak odpowiedzialności za
operacje chirurgiczne planowane przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową; brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego,
która nastąpiła w okresie 18 miesięcy od początku ochrony, w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia
ochroną ubezpieczeniową.
Karencje nie mają zastosowania do zdarzeń będących skutkiem NW.
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU - GOP - 04 wraz z umowami dodatkowymi
(OWUD)
Skumulowane wysokości
świadczeń :
Zgon ubezpieczonego w wyniku:
a) wypadku komunikacyjnego
120 000 zł
b) nieszczęśliwego wypadku
60 000 zł
c) wylewu krwi do mózgu / zawału serca
40 000 zł
d) choroby / śmierci naturalnej
30 000 zł
e) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (dla każdego dziecka)
4 000 zł
f) Osierocenie dziecka - jednoczesny zgon ubezpieczonego i jego współmałżonka
8 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za 1% / za 100%
370 zł /
37 000 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wylewu lub zawału - za 1% / za 100%
370 zł /
37 000 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego - zawał serca, nowotwór, udar mózgu, niewydolności nerek,
porażenia (paraplegia, teteraplegia), utraty wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata mowy, utrata słuchu, guz
mózgu, utrata kończyn, operacja bypass, przeszczep narządów (serca, płuc, wątroby, trzustki, jednej nerki,
szpiku kostnego), wszczepienia sztucznego serca, operacja zastawek serca, operacja aorty, Choroba
Creutzfelda-Jakoba, Choroba Alzheimera, Choroba Parkinsona.
Poddanie się operacji chirurgicznej przez ubezpieczonego (w zależności od klasy)
5 000 zł
2 500 / 1 000 / 500 zł
Dzienne świadczenie szpitalne za:
a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień (odpowiedzialność od 1 dnia pobytu)
1-180 dzień 120zł
1-15 dzień - 70 zł
16-180 dzień - 35 zł
b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień (min. pobyt 3 dni)
DZIECI UBEZPIECZONEGO:
Zgon dziecka ubezpieczonemu
4 000 zł
Poważne zachorowanie dziecka: nowotwór, niewydolność nerek, utrata wzroku, śpiączka, oparzenia, utrata
mowy, utrata słuchu, utrata kończyn, dziecięce porażenie mózgowe, dystrofia mięśniowa, zespół Down'a,
mukowiscydoza, pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przeszczep narządów, operacja
zastawek serca).
5 000 zł
RODZICE I TEŚCIOWIE UBEZPIECZONEGO:
Zgon rodzica lub rodzica współmałżonka ubezpieczonego
1 400 zł
Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 8 zł):
Imię i nazwisko:
48 zł
PESEL:
Adres:
Przystępując do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/byłem zatrudniony w:
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe
warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
..................................
data
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia .........../dzień............../miesiąc............./rok do ubezpieczenia proponowanego przez
UNIQA TU na Życie S.A . Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Członka
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa, prowadzone przez Millanium Bank nr 27 1160 2202 0000
0000 7958 8721.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do UNIQA Życie w terminach określonych w polisie.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany
ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr
101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., UNIQA TU
na Życie S.A., Nestor Serwis.
..................................
data
* Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 Grupowe/Pracownicze
tel. (42) 63 44 700, fax (42) 63 65 003
ubezpieczenie na
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751
życie
Deklaracja
zgody
Ubezpieczenie na życie: Rodzina & Odpowiedzialność
Ubezpieczający
Numer polisy: 85005878
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
140553822
Symbol specyfikacji:..........
Regon
Ubezpieczony
Płeć:
kobieta
Nazwisko
Numer telefonu
Imiona
Numer telefonu
mężczyzna
Miejsce
zamieszkania
PESEL
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Członek Stowarzyszenia
Zajmowane stanowisko / zawód wykonywany
Warunki ubezpieczenia
Data zatrudnienia w zakładzie pracy
Suma ubezpieczenia
20 000,00 zł
dwadzieścia tysięcy zł
Słownie zł
40,00 zł
Składka
czterdzieści zł
Słownie zł
Osoba uprawniona
w przypadku wskazania większej liczby osób uprawnionych prosimy o wpisanie danych jak niżej na drugiej stronie deklaracji wraz z
procentowym podziałem świadczeń
1.
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Udział
2.
3.
Oświadczam, iż aktualnie nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, nie przebywam w szpitalu, nie przebywam w hospicjum oraz
nie mam zaplanowanej operacji chirurgicznej ani pobytu w szpitalu.
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Ochrona danych osobowych
Zgodnie z art. 27 ust. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w oświadczeniu o stanie zdrowia w celu oceny ryzyka
ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia oraz upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępnienia wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową
ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową.
Potwierdzam, że zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ul. Gdańskiej
132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i
archiwalnych.
Wyrażam zgodę*
Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz na przetwarzanie moich danych w tym
samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia.
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
Oświadczenia i zobowiązania
Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne Warunki ubezpieczenia Pracowniczego
na Życie - GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 03.10.2012 r., Aneks uniwersalny do OWU
zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia 28.12.2015 r., Aneks do zawartej umowy, Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU
na Życie S.A. z dnia 24.07.2014r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury
składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em:
w formie pisemnej*
za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej)*
Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy.
Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu ustalenia prawa do świadczenia z
tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości.
Wyrażam zgodę*
Nie wyrażam zgody* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia,
które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego (również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi
informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego).Wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na
złożone przeze mnie reklamacje - pocztą elektroniczną.
Wnioskuję*
Nie wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub, którego Regulamin jest dostępny na stronie www.uniqabonusclub.pl
Miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Ubezpieczający (podpisy osób uprawnionych
Numer i podpis Pośrednika
do reprezentowania zakładu pracy)
UNIQA TU na Życie S.A.
Oryginał niniejszej deklaracji otrzymuje UNIQA TU na Życie S.A.
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
PESEL:
Wykształcenie:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę
na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
...........................................................
......................................................................
data
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
.........................................................................., numer PESEL: .............................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia