1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII

Transkrypt

Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego"
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik 7 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego” –
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ (DORADZTWO)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ
W PROJEKCIE/WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS
„Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego"
Realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII. Promocja integracji społecznej,
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej,
Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej,
Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty:
Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych
Data i godzina wpływu kompletu dokumentów: ………………………………………………………
Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty: …….………………………………… …............
PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI.
I.
DANE PODSTAWOWE
Nazwa organizacji pozarządowej:
..................................................................................................................................................................................................................................................
NIP:
REGON:
Nr KRS:
NR PKD:
Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku)

Mikroprzedsiębiorstwo

Średnie przedsiębiorstwo

Małe przedsiębiorstwo

Duże przedsiębiorstwo
II. DANE TELEADRESOWE PES
Ulica:
………………………………………..……………………
Nr budynku:
………………………….………………
Nr lokalu:
…………………………………………
Kod pocztowy:
………………………………………………...................
Miejscowość:
………………………………………….
Powiat:
…………………………………………
Gmina:
………………………………………………...................
Województwo:
………………………………………
Obszar


Gmina wiejska
Gmina miejsko-wiejska
Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego
Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
1


Miasto do 25 tys. mieszkańców
Miasto powyżej 25 tys.
Mieszkańców
TELEFON KONTAKTOWY:
ADRES E-MAIL:
III.
ZGŁASZAM DO UDZIAŁU W DORADZTWIE:

Doradztwo prawne
Liczba godzin
Liczba osób

Doradztwo marketingowe
Liczba godzin
Liczba osób

Doradztwo finansowo – księgowe
Liczba godzin
Liczba osób
* Listę osób delegowanych na szkolenia stanowi Załącznik 1.
IV.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ
MAZOWSZA PŁOCKIEGO" w Zadaniu „Akademia Ekonomii Społecznej”
Jako osoba uprawniona do reprezentowania organizacji wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia
Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora
ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia organizacji do uczestnictwa w Projekcie są zgodne z
prawdą.
2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
4. Organizacja, którą reprezentuję spełnia kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie „OŚRODEK
WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" - Zadanie Akademia Ekonomii Społecznej, zgodnie z
Regulaminem Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego”
5. Organizacja, którą reprezentuję prowadzi działalność gospodarczą zgłoszoną w rejestrze przedsiębiorców KRS.
6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii
Społecznej Mazowsza Płockiego".
………………………………………………………..
Miejscowość, data
…….………………………………………………………......
Podpis i pieczęć osób uprawnionych
do reprezentowania organizacji
……………………………………………………………………
Pieczęć organizacji
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
2
Załącznik 1 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej
Lista osób delegowanych przez PES we wsparciu doradczym
NAZWA ORGANIZACJI/ADRES
DANE UCZESTNIKÓW DELEGOWANYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
IMIĘ I NAZWISKO:
DANE TELEADRESOWE / DORADZTWO
Ulica:
………………………………………………………………
Nr budynku:
………………………….………………
Nr lokalu:
…………………………………………
Kod pocztowy:
……………………………………………….....................
Miejscowość:
………………………………..………….
Powiat:
…………………………….……………
Województwo:
…………………………………..………
Obszar zamieszkania:



Doradztwo prawne
Doradztwo marketingowe
Doradztwo finansowo – księgowe




Gmina wiejska
Gmina miejsko-wiejska
Miasto do 25 tys. mieszkańców
Miasto powyżej 25 tys.
mieszkańców
TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail
Funkcja w organizacji
(pracownik/wolontariusz/członek)
OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA
TAK
NIE
Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału
w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii ES.
………………………………………………………………..................................................................
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Odbiorcy Pomocy
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
3
Deklaracja Uczestnika Projektu
Projekt: „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego"
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
realizowany w oparciu o zawartą z Instytucją Pośredniczącą
Umowę o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00
Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w Projekcie „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej
Mazowsza Płockiego", realizowanym przez Lidera Projektu - Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa
Informacyjnego, z siedzibą w Płocku przy ulicy Pedagogicznej 7.
Dane wspólne
Lp.
Nazwa
1
Tytuł Projektu: „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego"
2
Nr umowy: UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00
Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt:
3
Priorytet: VII Promocja Integracji Społecznej
Działanie, w ramach którego realizowany jest Projekt:
4
Działanie: 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
5
Poddziałanie: 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
6
Zadanie: AKADEMIA EKONOMII SPOŁECZNEJ
Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą w projekcie z własnej inicjatywy
Lp.
1
2
Imię (imiona)
Nazwisko
3
PESEL
4
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Brak
Brak formalnego wykształcenia

Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
podstawowej
Gimnazjalne
 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły
gimnazjalnej
Dane osobowe
5
Wykształcenie
(zaznacz odpowiednie)
Ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły

średniej (wykształcenie średnie lub
zasadnicze)
Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym
 niż kształcenie na poziomie szkoły średniej ,
które jednocześnie nie jest wykształceniem
wyższym
Wyższe
 Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie
wyższym
Dane kontaktowe (adres
korespondencyjny)
6
7
8
9
Miejscowość
Ulica, numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy, poczta
10
Województwo
 obszar miejski ,  obszar wiejski
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
4
11
12
13
Dane dodatkowe
14
Powiat
Telefon
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Zatrudniony w organizacji
pozarządowej
(w rozumieniu ustawy z dnia
24 kwietnia 2003 r. o
działalności pożytku
publicznego i o
wolontariacie Dz. U. z 2010
r. Nr 234, poz. 1536 z późn.
zm.) z uwzględnieniem
wolontariuszy działających
na rzecz tych instytucji na
podstawie podpisanej
Status
umowy) oraz członków
osoby na
organizacji. Wielkość
rynku
przedsiębiorstwa zgodnie z
pracy w
rozporządzeniem Komisji
chwili
przystąpie (WE) nr 800/2008 z dnia 6
sierpnia 2008 roku:
nia do
projektu
Bezrobotny
15
Niepełnosprawny/
Niepełnosprawna
Rodzaj przyznanego
wsparcia
17
Akademia Ekonomii Społecznej
18
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
19
Data zakończenia udziału w projekcie
Data
 TAK
 NIE
średnie przedsiębiorstwo


duże przedsiębiorstwo
 tak
tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego
pozostającego w rejestrze powiatowego
urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12
miesięcy w okresie ostatnich 2 lat)
tak (oznacza osobę pozostającą bez
 zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza
się do kategorii bezrobotni)

Czy należy Pan/i do
wymienionej grupy?
małe przedsiębiorstwo


Nieaktywny zawodowo
mikroprzedsiębiorstwo

tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach
kształcenia formalnego i nieformalnego)
W przypadku osób niepełnosprawnych
konieczne jest załączenie orzeczenia o
niepełnosprawności
 Doradztwo
 Szkolenia
Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą.
………………………………
Miejscowość, data
.............................................................................................................................
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
5
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika Projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza
Płockiego" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4,
00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
„Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji Projektu „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego",
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………
Miejscowość, data
.............................................................................................................................
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
6
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku
OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego”,
realizowanego przez Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, współfinansowanego ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na
nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta
w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym także przygotowanych
i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak
również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach,
związanych z realizacją w/w Projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się
do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu,
wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności:








utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej,
na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo,
wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci
telefonii komórkowej,
publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie
przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie),
publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania,
wyświetlania,
użyczania,
nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz
nadawania za pośrednictwem satelity,
równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania).
W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu „Ośrodek
Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego”. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do
potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany
stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione
przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego
wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp.
Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta
wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska,
itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji.
Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym
każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz
głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej.
………………………………
Miejscowość, data
.............................................................................................................................
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
7
Oświadczenie o niepełnosprawności
.......................................................................................
Imię i nazwisko
.......................................................................................
Adres zamieszkania
......................................................................................
Telefon / e-mail
OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z
1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.)
………………………………
Miejscowość, data
.............................................................................................................................
Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu
8

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII

Transkrypt

Podobne dokumenty

MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA W

Doradztwo biznesowe dla podmiotów ekonomii społecznej, w tym

BEZPŁATNE MATERIAŁY EDUKACYJNE http://www

PROGRAM SZKOLENIA Zarządzanie zasobami ludzkimi w

Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego oraz

woes trzecia lista rankingowa dotacji 4 listopada 2016

oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu

zamiast wstępu - Przegląd Prawa i Administracji

Podanie o uznanie efektów uczenia się