Ocena Świadczeniobiorcy wg skali Barthel

Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Dzienny Dom Opieki Medycznej w Wierzchosławicach – Twoja droga
do zdrowia”
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO
DO DZIENNEGO DOMU OPIEKI MEDYCZNEJ
Ocena Świadczeniobiorcy wg skali Barthel*
Imię i nazwisko Świadczeniobiorcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu stwierdzającego tożsamość:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ocena Świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Lp
1
2
Czynność**
Spożywanie posiłków:
0 – nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 – potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp.lub wymaga
zmodyfikowanej diety
10 – samodzielny, niezależny
Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0 – nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 – większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10 – mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15 – samodzielny
Wynik***
3
4
Utrzymywanie higieny osobistej:
0 – potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 – niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z
zapewnionymi pomocami)
Korzystanie z toalety (WC)
0 – zależny
5 – potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10 – niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się
5
6
Mycie, kąpiel całego ciała:
0 – zależny
5 – niezależny lub pod prysznicem
Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0 – nie porusza się lub < 50 m
5 – niezależny na wózku, wliczając zakręty > 50 m
10 – spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m
15 – niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, itp.laski > 50 m
7
8
9
Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 – nie jest w stanie
5 – potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10 – samodzielny
Ubieranie się i rozbieranie:
0 – zależny
5 – potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez
pomocy
10 – niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0 – nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 – panuje, utrzymuje stolec
10
Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:
0 – nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to
niesamodzielny
5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 – panuje, utrzymuje
Wynik kwalifikacji****
WYNIK OCENY STANU ZDROWIA
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do Dziennego Domu
Opieki Medycznej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
…………………..…………………………………………………………………
Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego
*Mahoney Fl, Barthel D. „Badania funkcjonalne: Wskaźnik Barthel”. Maryland State Med. Journal 1965, 14:56-61. Wykorzystane
za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych.
** W lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedna z możliwości najlepiej opisującą stan Świadczeniobiorcy.
*** Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
****Należy wpisać uzyskaną sumę punktów z lp.1-10.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego