UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA

____________________________
/ Miejscowość i data /
___________________________________________
/ Ubezpieczony / Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy /
___________________________________________
___________________________________________
/ Adres zamieszkania lub Siedziba firmy /
UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
W związku ze szkodą z dnia/Nr________________________
_________
likwidowaną w ramach Ubezpieczenia z Polisy Nr________________________________
dotyczacą________________________________________________________________
/ Marka / Model pojazdu / Nr rejestracyjny /
Upoważniam zakład ubezpieczeń do wypłaty odszkodowania na rzecz serwisu:
______
____
_______________
__
_________________
należnego mi od odszkodowania z tytułu wyżej wymienionej umowy ubezpieczenia.
_
____ ________________________
/ Podpis Ubezpieczonego /
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dowodu osobistego / paszportu
Seria________nr__________________________wydanego
przez__________________________________________________dnia______________
_______________________________________
/ Podpis, pieczątka imienna i pieczątka serwisu /