zgłoszenie kasza - Biuletyn Informacji Publicznej Agencji Rezerw

WZÓR
…………………………………….
Pieczęć firmowa przedsiębiorcy
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZETARGOWYM
Informacji zawartych w zgłoszeniu nie należy traktować jako oferty
I.
DANE PRZEDSIĘBIORCY ZAINTERESOWANEGO WSPÓŁPRACĄ Z ARM w zakresie
usługi przechowywania obejmującej cykliczną wymianę kaszy lub usługi wymiany
kaszy przechowywanej w Składnicy Agencji
1
Nazwa Przedsiębiorcy lub imię i nazwisko
Przedsiębiorcy w przypadku osoby fizycznej
2
Adres Przedsiębiorcy (ulica, nr domu, mieszkania,
miejscowość, kod pocztowy)
3
Dane identyfikacyjne Przedsiębiorcy
KRS
NIP
(wypełnić odpowiednio)
REGON
4
Telefon
5
Faks
6
E-mail
7
Adres do korespondencji
8
9
10
Wykaz osób umocowanych do reprezentowania
Przedsiębiorcy zgodnie ze stosownymi przepisami,
posiadających poświadczenia bezpieczeństwa
osobowego uprawniające do dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli co najmniej „Zastrzeżone”
Wykaz osób umocowanych do reprezentowania
Przedsiębiorcy zgodnie ze stosownymi przepisami,
które złożą wniosek o wydanie przez Prezesa
Agencji
Rezerw
Materiałowych
pisemnego
upoważnienia
do
informacji
niejawnych
1
oznaczonych klauzulą „Zastrzeżone”
Wykaz osób upoważnionych do kontaktu z ARM
(imię, nazwisko, nr telefonu, adres e-mail)
…………….……………………………………………………
Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Przedsiębiorcy
1
Szczegółowe informacje w sprawie wydawania upoważnień można uzyskać na stronie internetowej
ARM www.arm.gov.pl /ochrona informacji niejawnych lub poprzez kontakt telefoniczny
z Pełnomocnikiem Prezesa ds. Ochrony Informacji Niejawnych w Agencji, tel. 22 36 09 113 lub 608 513 021).
1
II.
DANE DOTYCZĄCE MOŻLIWEJ WSPÓŁPRACY Z ARM
Pierwszy przedmiot zamówienia - usługa przechowywania kaszy obejmująca
cykliczną wymianę
1. Ilość kaszy jęczmiennej wiejskiej, jaka może być zaoferowana do przechowywania na
rzecz Agencji Rezerw Materiałowych….…………………………………...........................ton
2. Magazyn/y, w którym/ch przedsiębiorca planuje przechowywanie z zaznaczeniem czy
jest to magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu.
•
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:….……….…….………………
(wpisać właściwe)
województwo…………………………………………………………………………………
zdolność przechowalnicza ……………………………………………………………….ton
dobowa zdolność załadunkowa (na środki transportu) ……………………………….ton
dobowa zdolność wyładunkowa …………………………………………………………ton
sposób ochrony magazynu………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………..………
•
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:………………….………………
(wpisać właściwe)
województwo…………………………………………………………………………………
zdolność przechowalnicza ……………………………………………………………….ton
dobowa zdolność załadunkowa (na środki transportu) ……………………………….ton
dobowa zdolność wyładunkowa …………………………………………………………ton
sposób ochrony magazynu………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………...……
3. Magazyny, z których możliwy będzie odbiór kaszy, w sytuacji potrzeby szybkiego
reagowania (w celu obniżenia między innymi kosztów transportu):
• Magazyn ………………………………………
Województwo …………………………………
Ilość kaszy możliwa do wydania w ciągu doby…………………………………… ..ton
• Magazyn ……………………………………..
Województwo …………………………………
Ilość kaszy możliwa do wydania w ciągu doby………………………………………ton
4. Przewidywane wynagrodzenie za usługę przechowywania obejmującą cykliczną wymianę
kaszy …………….…………..…………….…...… (w zł/tonomiesiąc bez VAT)
[Zryczałtowana stawka za usługę przechowywania obejmuje: przejęcie kaszy z dotychczasowej
lokalizacji, przeładunki (przyjęcie, wydanie, przemieszczenie), utrzymanie odpowiedniej jakości i
warunków przechowywania zgodnie z obowiązującymi przepisami, badania jakościowe, czynności
związane z wymianą, ochronę magazynu, poddanie się kontroli, ewidencjonowanie, inwentaryzację,
zapewnienie wydania i załadunku na środki transportu oraz wszelkie czynności ciążące na
Przedsiębiorcy z tytułu umowy].
2
Drugi przedmiot zamówienia
Składnicy Agencji
- usługa wymiany kaszy przechowywanej w
1. Ilość kaszy, jaka może być zaoferowana przez Przedsiębiorcę do świadczenia usługi
wymiany kaszy w Składnicy Agencji:…………………………………………..…………ton
2. Przewidywana ilość wymian kaszy przez 4 lata trwania umowy (wymiana powinna odbywać
nie później niż przed upływem 50% okresu minimalnej trwałości kaszy oraz pozwalać zachować
wymaganą jakość kaszy): ………………………………………………………………………….
3. Przewidywane wynagrodzenie za usługę wymiany kaszy przechowywanej w Składnicy
Agencji ……………………………..…… w zł / tonę (bez VAT)
[Wynagrodzenie za usługę wymiany kaszy obejmuje: dostarczenie kaszy do Składnicy
Agencji oraz przejęcie na własność i zagospodarowanie we własnym zakresie kaszy z
lokalizacji dotychczasowej, zapewnienie wymaganej jakości, koszty dostawy oraz odbioru i
zagospodarowania wymienianej kaszy oraz wszelkie czynności ciążące na Przedsiębiorcy z
tytułu zawartej umowy wymiany kaszy]
III DANE DOTYCZĄCE TOWARU ORAZ POZOSTAŁE WYMAGANIA
1. Gramatura opakowań kaszy
(worki a’ 25 kg, worki a’ 50 kg, big-bag, inne)
……………………………………………………………………………………………………....
2. Ilość kaszy na 1 m2 powierzchni, odpowiednio dla rodzaju opakowania……..……………
……………………………………………………………………………………………………….
3. Dobowa zdolność produkcyjna kaszy jęczmiennej wiejskiej……………………… ton/dobę.
4. Deklarowany przez Przedsiębiorcę okres minimalnej trwałości kaszy jęczmiennej
wiejskiej ……………………………………………………………………………………….…..
5. Wymagania w zakresie przechowywania kaszy jęczmiennej wiejskiej, określone przez
Przedsiębiorcę jako producenta:
- temperatura w magazynie:…………………………………………………………….… °C
- wilgotność pomieszczeń magazynowych …………………………………..……………..
- inne wymagania :………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Czy przedsiębiorca posiada infrastrukturę transportową TAK / NIE
(niepotrzebne skreślić)
3